أمراض الغدد الصم

النوام والاكتئاب

قصور الدرقية، الداء السكري، فرط الدريقات، قصور الغدد التناسلية، قصور
الكظر، متلازمة كوشينغ.

زيادة الوزن

قصور الدرقية، متلازمة كوشينغ.

نقص الوزن

فرط الدرقية، قصور الكظر، الداء السكري.

انقطاع الحيض/ ندرة الطموث

الإياس، متلازمة المبيض متعدد الكيسات، فرط برولاكتين الدم، فرط الدرقية،
القصور المبيضي الباكر، متلازمة كوشينغ.

البوال والعطاش

الداء السكري، البوالة التفهة، فرط الدريقات، متلازمة كون.

عدم تحمل الحرارة

فرط الدرقية، الإياس

الخفقان

فرط الدرقية، ورم القواتم

العقيدة الدرقية

العقيدة الدرقية الوحيدة، العقيدة المسيطرة في الدُراق متعدد العقيدات.

ضخامة الدرق المعممة

الدُراق البسيط (العقيدي أو المنتشر)، داء غريفز، التهاب الدرق لهاشيموتو.

الألم فوق الدرق

النزف داخل العقيدة، التهاب الدرق لدي كيرفان، نادراً التهاب الدرق
لهاشيموتو.

تبارز العينين

داء غريفز

كثرة الشعر

مجهول السبب، متلازمة المبيض متعدد الكيسات، فرط تنسج الكظر الخلقي،
متلازمة كوشينغ.

ثر اللبن

فرط برولاكتين الدم

العنانة

فرط برولاكتين الدم، قصور الغدد التناسلية، الداء السكري.

خلل الوظيفة البصرية

ورم النخامية.

الصداع

ضخامة النهايات، ورم النخامية، ورم القواتم.

ضعف العضلات (عادة القريبة)

فرط الدرقية، متلازمة كوشينغ، نقص بوتاسيوم الدم (مثال متلازمة كون)، فرط
الدريقات، قصور الغدد التناسلية.

المذل والتكزز

قصور الدريقات.

المغص الحالبي المتكرر

فرط الدريقات.

الملامح الخشنة

ضخامة النهايات، قصور الدرقية.



مبادئ استقصاء المرض الغدي الصماوي
توقيت القياس:
l يكون تحرر العديد
من الهرمونات نظمياً (مثال بشكل نابض أو يومي أو شهري)، لذلك قد لا يكون
القياس العشوائي موثوقاً وقد نحتاج إلى الفحوص المتتابعة أو الديناميكية.
اختبار الفحوص الكيميائية
الحيوية الديناميكية:
l تتميز الشذوذات غالباً بفقد التنظيم السوي لإفراز الهرمون.
l إذا اشتبه بوجود
عوز الهرمون فيتم اختيار اختبار التنبيه.
l إذا اشتبه بوجود زيادة
الهرمون فيتم اختيار اختبار الكبت.
l كلما زادت الاختبارات التي يمكن أن نختار منها قلّ احتمال
أن يكون أي اختبار وحيد اختباراً ناجعاً ولذلك لا تفسر أي نتيجة لوحدها
بشكل معزول.
التصوير:
l تلتقط الخلايا
الإفرازية أيضاً الركائز التي يمكن أن يتم وسمها.
l إن الأورام العارضة Incidentalomas ذات انتشار عال
في معظم الغدد الصم لذلك لا يتم إجراء التفريسة Scan ما لم تثبت الفحوص الكيميائية الحيوية وجود خلل وظيفي في
الغدة الصماء أو كان الورم هو المشكلة البدئية.
الخزعة:
l من الصعب تصنيف العديد من
الأورام الصماوية نسيجياً (مثال السرطانة Carcinoma والورم الغدي في الكظر).



يهتم علم الغدد الصم Endocrinology بتصنيع الهرمونات وإفرازها وتأثيرها.
والهرمونات رسل كيماوية لها بنيات جزيئية متنوعة يتم تحريرها من الغدد الصم
وتقوم بتنسيق نشاطات العديد من الخلايا المختلفة ولهذا السبب فإن المرض
الغدي الصماوي له مجال واسع من التظاهرات التي تؤثر على العديد من الأعضاء
الرئيسية الأخرى. يصف هذا الفصل مبادئ علم الغدد الصم قبل التعامل مع أمراض
كل غدة على حدة.

إن بعض أمراض الغدد الصم شائعة خاصة أمراض الغدة الدرقية والجهاز التناسلي
وخلايا بيتا في البنكرياس. على سبيل المثال يحدث خلل وظيفة الدرقية عند
أكثر من 10% من السكان في المناطق التي ينتشر فيها عوز اليود مثل
الهيمالايا، وعند 4% من النساء بين عمر 20-50 عاماً في المملكة المتحدة.
تشكل العديد من المتلازمات الغدية النادرة تحدياً تشخيصياً خاصاً لأطباء
الرعاية الأولية الذين قد يرون عدداً قليلاً جداً من هؤلاء المرضى خلال
حياتهم العملية. تم وصف هذه المتلازمات لاحقاً في هذا الفصل.

غالباً ما تتم ممارسة أمراض الغدد الصم في عيادات المرضى الخارجيين وليس في
أجنحة المشافي وهذا هو سبب آخر يفسر لماذا تكون العديد من المتلازمات
الغدية غير مألوفة للطبيب العام. ينصح الطلاب بحضور عيادة أمراض الغدد الصم
الاختصاصية لاكتساب المعرفة بالمشاكل الغدية الصماوية الشائعة.

لقد تم تقييم القليل من المعالجات الغدية بواسطة التجارب العشوائية المحكمة
ويرجع سبب ذلك جزئياً إلى كون معالجة الإعاضة بالهرمون (مثل التيروكسين)
ذات فوائد سريرية واضحة وأن التجارب المراقبة بالدواء الغفل Placebo
-controled trials سوف تكون غير أخلاقية. كما يرجع ذلك أيضاً إلى كون
العديد من المتلازمات الغدية نادرة. ولهذا فإن توصيات (الطب المركز على
الأدلة Evidence-based Medicine) قليلة نسبياً، وهي تتعلق بشكل رئيسي
باستخدام المعالجة المثالية أو/و المعالجة التي توافرات حديثاً مثل إعاضة
الأستروجين عند النساء بعد الإياس وإعاضة الأندروجين الكظري وهرمون النمو.
[/center]
[/center]

الوظائف الغدية الصماوية الرئيسية والتشريح
MAJOR ENDOCRINE FUNCTIONS AND ANATOMY


رغم أن بعض الغدد الصم (مثل الغدد المجاورة للدرقية (الدريقات) والبنكرياس)
تستجيب مباشرة للإشارات الاستقلابية فإن معظمها يتم التحكم به بواسطة
الهرمونات التي تتحرر من الغدة النخامية. ويتم التحكم بإفراز هرمونات
النخامية الأمامية عن طريق مواد تنتج في الوطاء Hypothalamus وتتحرر إلى
الدم البابي الذي ينزح مباشرة للأسفل عبر السويقة النخامية (انظر الشكل 1).




الشكل 1:
نمط بدائي لمحور غدي صماوي. يظهر الشكل التنظيم عن طريق التلقيم
الراجع (الارتجاع) السلبي والتحكم المباشر إضافة إلى التوازن بين الهرمون
الحر الجائل الفعال والهرمون المستقلب أو المرتبط.


يتم تركيب هرمونات النخامية الخلفية في الوطاء وتنقل للأسفل عبر المحاور
العصبية لتتحرر من النخامية الخلفية. إن تحرر الهرمونات من الوطاء
والنخامية يتم تنظيمه بعدد كبير من المنبهات العصبية والاستقلابية
والفيزيائية والهرمونية وخاصة الضبط بالتلقيم الراجع (الارتجاع) feedback
بواسطة الهرمونات التي تنتجها الغدد المستهدفة (الدرقية وقشر الكظر والغدد
التناسلية). تدعى هذه الأنظمة الغدية الصماوية المتكاملة بالمحاور axes وهي
مذكورة في (الشكل 2). تم وصف خصائص كل محور فيما يتعلق بالغدد المختلفة
لاحقاً في هذا الفصل.




الشكل 2 (اضغط
على الشكل للتكبير): المحاور الغدية الصماوية الرئيسية
والغدد.
A: المحاور الغدية الصماوية:
إن بعض الغدد الصم الرئيسية لا تتحكم بها النخامية. وتشمل هذه الغدد
المجاورة للدرقية (الدريقات) التي يتم تنظيمها بواسطة تراكيز الكالسيوم
والمنطقة الكبيبية في الكظر (التي يتم تنظيمها بواسطة جهاز
الأنجيوتنسين-رينين) والبنكرياس الغدي الصماوي. يظهر الخط المائل التنظيم
السلبي.

(ACTH= الهرمون المنمي لقشر الكظر، ADH= الهرمون المضاد للإدرار، الآرجنين
فازوبريسين، CRH= الهرمون المحرر للموجهة القشرية، FSH= الهرمون المنبه
للجريب، GH= هرمون النمو، GHRH= الهرمون المحرر لهرمون النمو، GnRH=
الهرمون المحرر لموجهة الغدد التناسلية، IGF-1= عامل النمو الشبيه
بالأنسولين -1، IGF-BP3= البروتين الرابط للـIGF، LH= الهرمون الملوتن، T3=
ثلاثي يودوتيرونين، T4= التيروكسين، TRH= الهرمون المحرر للموجهة الدرقية،
TSH= الهرمون المنبه للدرق).

B: الغدد الصم.


يعمل عدد كبير من الجزيئات كهرمونات. حيث تعمل الببتيدات (مثل الأنسولين)
والبروتينات السكرية (مثل الهرمون المنبه للدرقية، TSH) والأمينات (مثل
النورأدرينالين) على مستقبلات نوعية على سطوح الخلايا وتقوم هذه المستقبلات
بإرسال إشارات عبر البروتينات G و/أو الأنزيمات التي توجد على الجانب
العصاري الخلوي Cytosolic من الغشاء البلازمي. وتقوم هرمونات أخرى (مثل
الستيروئيدات وهرمونات الدرقية والفيتامين D) بالارتباط مع مستقبلات نوعية
داخل الخلية والتي بدورها ترتبط مع عناصر الاستجابة على الـ DNA لتنظيم
انتساخ الجين.
إن الأسلوب الكلاسيكي للعمل الغدي الصماوي يشمل الهرمونات التي يتم تركيبها
في الغدد الصم ثم تتحرر إلى الدوران وتعمل في مواقع بعيدة عن أماكن
إفرازها (كما في الشكل 1).

وقد تم حالياً التعرف على مستويات أخرى من معقد التنظيم حيث أن معظم
الأعضاء الرئيسية تفرز أيضاً هرمونات أو تساهم في الاستقلاب المحيطي وتفعيل
طلائع الهرمونات Prohormones، كما أن العديد من الهرمونات تؤثر على
الخلايا المجاورة (الجهاز نظير الصماوي Paracrine، مثل النواقل العصبية) أو
حتى بشكل راجع على الخلايا المنشأ (الجهاز الصماوي الذاتي autocrine) ويتم
تنظيم تحسس النسج المستهدفة بطريقة خاصة بكل نسيج. إن المعاني السريرية
لهذا المعقد من التأثير الهرموني قد تم إدراكها حالياً فقط.

باثولوجيا الغدد الصم
ENDOCRINE PATHOLOGY


يمكن تصنيف الأمراض بالنسبة لكل محور غدي صماوي أو غدة رئيسية في هذا الفصل
كما هو مبين في (الجدول 1).

الجدول 1: تصنيف الأمراض الغدية الصماوية.
زيادة الهرمون:
· فرط إنتاج الغدة
الأولي.

· الثانوي الناجم عن زيادة المادة الموجهة.
عوز الهرمون:
· قصور الغدة الأولي.

· الثانوي الناجم
عن عوز الهرمون الموجه.
فرط التحسس للهرمون:
· قصور تعطيل الهرمون.

· فرط نشاط/فرط
تحسس العضو المستهدف.
المقاومة للهرمون:
· قصور تفعيل الهرمون.

·
مقاومة العضو المستهدف.
الأورام غير الوظيفية.


لاحظ أن الحدثية المرضية التي تنشأ ضمن الغدة تدعى غالباً المرض الأولي
Primary (مثل قصور الدرقية الأولي في التهاب الدرقية لهاشيموتو) في حين
يدعى التنبيه الشاذ للغدة غالباً المرض الثانوي Secondary (مثل قصور
الدرقية الثانوي عند المرضى المصابين بورم نخامي وعوز TSH). وإضافة إلى
هذين الاضطرابين النوعيين للغدة هناك حدثيتان مرضيتان تؤثران على عدة غدد
وهما الأمراض المناعية الذاتية النوعية للعضو (وهي شائعة) والأورام الغدية
الصماوية المتعددة (وهي نادرة).
I. المرض المناعي الذاتي AUTOIMMUNE DISEASE:
يمكن من وجهة نظر علم الغدد الصم تصنيف الاضطرابات المناعية الذاتية ضمن
متلازمتين كما هو مبين في (الجدول 2).

الجدول 2: المتلازمات الغدية المناعية الذاتية
المتعددة.
النمط 1:
· داء أديسون.
· داء المبيضات الجلدي المخاطي المزمن.

· قصور الدريقات.
النمط 2:
· قصور الدرقية الأولي.
· قصور الغدد التناسلية
الأولي.
· النمط
1 من الداء السكري.

· فقر الدم الوبيل.
· داء أديسون.
· البهاق.


إن احتمال تطور عوز غدي صماوي آخر عند المرضى الذين يراجعون بإصابة غدة
واحدة أمر مختلف ويمكن التنبؤ به جزئياً فقط عن طريق تحري الأضداد الجائلة
الموجهة ضد مستضدات في غدد أخرى.
إن قصور الدرقية الأولي هو الاضطراب الغدي الصماوي المناعي الذاتي الوحيد
المنتشر بشكل كاف يبرر التحري Screening الروتيني عندما تكتشف الأضداد
بغياب أي غدة أخرى مصابة. إن الحدوث السنوي لقصور الدرقية عند المرضى الذين
لديهم أضداد جائلة ضد المكروزومات وأضداد ضد الغلوبين الدرقي هي حوالي 2%.
II. الأورام الغدية الصماوية المتعددة MULTIPLE ENDOCRINE NEOPLASIA (MEN):
هي متلازمات جسدية سائدة نادرة تتميز بفرط التنسج وتشكل الأورام الغدية أو
الأورام الخبيثة في عدة غدد. وهي تقع ضمن مجموعتين كما هو مبين في (الجدول
3).

الجدول 3:
متلازمات الأورام الغدية الصماوية المتعددة (MEN).
MENI (متلازمة ويرنر Werner’s syndrome):
· فرط الدريقات الأولي.
· أورام النخامية.
· الأورام البنكرياسية
(مثل الورم الجزيري والورم الغاستريني).
MENII (متلازمة سيبل Sipple’s syndrome):
· فرط الدريقات الأولي.
· السرطانة اللبية في الدرق.
·
ورم القواتم.
إضافة
لذلك يحدث في متلازمة MENIIb تغيرات في النمط الظاهري (تشمل الخلقة المارفانية الشكل Marfanoid habitus والشذوذات الهيكلية وميناء الأسنان الشاذ والأورام العصبية
المخاطية المتعددة).


إضافة لذلك هناك عائلات تكون فيها أورام مفردة معينة أكثر انتشاراً مثال مع
ضخامة النهايات أو ورم القواتم. كذلك فإن أمراضاً وراثية أخرى تصيب
الجينات الكابتة للورم قد تتظاهر على شكل أورام غدية صماوية (مثل ورم
القواتم في متلازمة فون هيبل- لينداو).
يجب التفكير بمتلازمات الـ MEN عند كل المرضى الذين لديهم اضطرابين أو أكثر
من الاضطرابات ذات العلاقة (مثل فرط كالسيوم الدم وورم النخامية) وعند
المرضى الذين لديهم أورام وحيدة ويذكرون وجود أورام غدية صماوية أخرى في
عائلاتهم.

لقد تم إنجاز تطورات هامة في السنوات الأخيرة في مجال إثبات الأسباب
الوراثية لهذه المتلازمات. تنجم MEN1 عن طفرات معطلة في المينين menin وهو
جين مثبط للورم. وفي MENII تؤدي الطفرات في طليعة الجين الورمي (RET
(RETproto-oncogene إلى تنشيط بنيوي لكيناز التيروزين المترافقة مع الغشاء.


تتحكم الـRET بتطور الخلايا التي تهاجر من العرف العصبي، وتترافق طفرات
مختلفة تسبب فقد وظيفة RET كيناز مع داء هيرشبرنغ Hirschsprung's disease.
إن الطفرات الجسدية لهذه الجينات قد تم وصفها في الأورام الفرادية مثل
طفرات المينين في الأورام الغدية في الدريقات وطفرات RET في السرطانة
الدرقية الحليمية.

وبما أن هذه الاضطرابات الجسدية السائدة ذات نفوذية تامة Full penetrance
فإن هناك فرصة 50% لأن يحمل المورثة المصابة الأقارب من الدرجة الأولى
للمريض المصاب بـMEN، وكان يتم سابقاً تحري أقارب الحالات الدّالة Index
Cases باستخدام الاختبارات الكيميائية الحيوية (MENI: كالسيوم البلازما
والبرولاكتين والغاسترين، و MENII كالسيوم البلازما والميتانيفرينات
metanephrines البولية واختبار كالسيوم - بنتاغاسترين مع قياسات
الكالسيتونين).

يمكن أن تحدث الأورام في أي عمر لذلك كان لابد من تكرار هذه الفحوص وكان
ذلك يتم سنوياً عادة. أما حالياً فإن التشخيص الجيني الدقيق قد أصبح
متوافراً لكلا المتلازمتين. إن الاستشارة الوراثية ضرورية. إن الأقارب غير
المصابين لا يتجنبون فقط التحري الكيميائي الحيوي لكنهم يعرفون أيضاً أنهم
لن يمرروا المتلازمة إلى أطفالهم.

يوصى عند الأقارب المصابين بـMENII بإجراء استئصال الدرقية Thyroidectomy
الوقائي في عمر مبكر لمنع حدوث السرطانة اللبية في الدرقية، وإجراء التحري
الكيميائي الحيوي من أجل باقي التظاهرات.

استقصاء المرض الغدي الصماوي
INVESTIGATION OF ENDOCRINE DISEASE


إن فهم الاستقصاءات الكيميائية الحيوية أمر هام في علم الغدد الصم. فيمكن
قياس معظم الهرمونات في الدم، لكن الظروف التي تؤخذ فيها العينة أمر حاسم
غالباً خاصة بالنسبة للهرمونات ذات الإفراز النبضي (مثل هرمون النمو) أو
ذات التغير الفيزيولوجي الواضح (مثل التبدلات النهارية للكورتيزول أو
التبدلات الشهرية للستيروئيدات الجنسية عند النساء قبل الإياس).

يحتفظ بالاستقصاءات الأخرى (مثل التصوير والخزعة) عادة للمرضى الذين
يراجعون بورم (مثل ورم في الدرقية أو النخامية) أو للذين يكون قد تم
التشخيص الكيميائي الحيوي عندهم. إن مبادئ الاستقصاء مبينة في (في الجدول
التالي).
مبادئ استقصاء
المرض الغدي الصماوي
توقيت القياس:
l يكون تحرر العديد من
الهرمونات نظمياً (مثال بشكل نابض أو يومي أو شهري)، لذلك قد لا يكون
القياس العشوائي موثوقاً وقد نحتاج إلى الفحوص المتتابعة أو الديناميكية.
اختبار الفحوص الكيميائية
الحيوية الديناميكية:
l تتميز الشذوذات غالباً بفقد التنظيم السوي لإفراز الهرمون.
l إذا اشتبه بوجود
عوز الهرمون فيتم اختيار اختبار التنبيه.
l إذا اشتبه بوجود زيادة
الهرمون فيتم اختيار اختبار الكبت.
l كلما زادت الاختبارات التي يمكن أن نختار منها قلّ احتمال
أن يكون أي اختبار وحيد اختباراً ناجعاً ولذلك لا تفسر أي نتيجة لوحدها
بشكل معزول.
التصوير:
l تلتقط الخلايا
الإفرازية أيضاً الركائز التي يمكن أن يتم وسمها.
l إن الأورام العارضة Incidentalomas ذات انتشار عال
في معظم الغدد الصم لذلك لا يتم إجراء التفريسة Scan ما لم تثبت الفحوص الكيميائية الحيوية وجود خلل وظيفي في
الغدة الصماء أو كان الورم هو المشكلة البدئية.
الخزعة:
l من الصعب تصنيف العديد من
الأورام الصماوية نسيجياً (مثال السرطانة Carcinoma والورم الغدي في الكظر).



يكون اختيار الفحص براغماتياً Pragmatic غالباً. فبعض الفحوص جذابة، رغم أن
الدراسات السريرية أظهرت أنها ذات قيمة توقع ضعيفة (مثل اختبار
الميتيرابون Metyrapone Test في متلازمة كوشينغ)، كما أن الإمكانيات
المحلية وسهولة أخذ العينات وإجراء القياسات المخبرية الموثوقة تعتبر من
الاعتبارات الهامة. تم وصف الفحوص النوعية الخاصة بكل غدة في المقاطع
التالية.

التظاهرات الرئيسية للمرض الغدي الصماوي
major manifestations of endocrine disease


تتظاهر الأمراض الغدية الصماوية كما تم وصف ذلك سابقاً بطرق مختلفة عديدة.
تم وصف المتلازمات الكلاسيكية الخاصة بكل غدة في المقاطع التالية.

إن أشيع تظاهرات كلاسيكية هي تظاهرات المرض الدرقي والاضطرابات التناسلية
وفرط كالسيوم الدم.

إضافة لذلك فإن الأمراض والاضطرابات الصماوية غالباً ما تكون جزءاً من
التشخيص التفريقي للشكاوى الرئيسية التي نوقشت في فصول أخرى من هذا الكتاب
وتشمل شذوذات الكهارل وفرط ضغط الدم والسمنة وتخلخل العظام.

ورغم أن أمراض الغدة الكظرية والوطاء والنخامية نادرة نسبياً، فإن تشخيصها
يعتمد غالباً على المراقبة السريرية الذكية لمريض لديه شكاوى غير نوعية،
لذلك من المهم أن يكون الأطباء متآلفين مع مظاهرها الأساسية.

زيادة الهرمون:
- داء غريفز.
-
الدراق متعدد العقيدات.
- الورم الغدي.
- التهاب الدرقية تحت الحاد.
الورم المفرز للـ TSH في النخامية.
عوز الهرمون:
-
التهاب الدرقية لهاشيموتو.
- قصور الدرقية
الضموري.
قصور النخامية.
فرط التحسس للهرمون:


المقاومة
للهرمون:
- متلازمة المقاومة
لهرمون الدرقية.
- عوز 5-مونودي أيوديناز
(5-نازعة اليود الأحادي).

الأورام غير الوظيفية:
- السرطانة المتمايزة.
-
السرطانة اللبية.
- اللمفوما.


تفرز الغدة الدرقية التيروكسين (T4) بشكل غالب وكميات قليلة من ثلاثي
يودوالتيرونين (T3) فقط، ويتم تقريباً إنتاج 85% من T3 عن طريق إزالة اليود
الأحادي Monodeiodination من T4 في نسج أخرى مثل الكبد والعضلات والكلية.

لا يكون T4 فعالاً على الأرجح استقلابياً حتى يتحول إلى T3 ولذلك يمكن
اعتباره طليعة هرمون.
يجول T3 و T4 في البلازما مرتبطين بشكل كامل تقريباً (أكثر من 99.9%) مع
البروتينات الناقلة وبشكل رئيسي الغلوبولين الرابط للتيروكسين (TBG).

إن جزءاً صغيراً من الهرمون الحر أو غير المرتبط هو الذي ينتشر إلى النسج
ويعطي تأثيره الاستقلابي.
يمكن قياس التركيز الإجمالي لـT3 و T4 أو تركيز T3 و T4 الحرين في
البلازما، لكن فائدة قياسات الهرمون الحر تكمن في كونه لا يتأثر بتبدلات
تركيز البروتينات الرابطة، فمثلاً ترتفع مستويات TBG أثناء الحمل وقد يرتفع
T3 و T4 الإجماليين لكن مستويات هرمون الدرقية الحر تكون سوية.

يتم تنبيه إنتاج T3 و T4 في الدرقية بواسطة موجهة الدرقية Thyrotrophin
(الهرمون المنبه للدرقية - TSH) وهو بروتين سكري يتحرر من الخلايا المفرزة
لموجهة الدرقية في النخامية الأمامية (خلايا Thyrotroph) استجابة لببتيد
ثلاثي وطائي هو الهرمون المحرر للموجهة الدرقية TRH، يمكن إظهار وجود نظم
يومي Circadian rhythm لإفراز TSH وتكون الذروة في الساعة 10.00 والحضيض في
الساعة 11.00 لكن التبدل صغير ولا يؤثر على توقيت سحب الدم عند تقييم
الوظيفة الدرقية.

هناك تلقيم راجع سلبي لهرمونات الدرق على الخلايا المفرزة لموجهة الدرقية
كما هو الحال في فرط الدرقية حيث يؤدي ارتفاع تراكيز T3 و T4 في البلازما
إلى تثبيط إفراز TSH، كذلك في قصور الدرقية الناجم عن مرض في الغدة الدرقية
حيث يترافق انخفاض T3 و T4 مع ارتفاع مستويات TSH الجائلة.

إن النخامية الأمامية حساسة جداً للتغيرات الصغيرة في مستويات الهرمون
الدرقي ضمن المجال السوي. ورغم أن المجال المرجعي لـT4 الإجمالي هو 60-150
نانومول/ل فإن ارتفاعاً أو انخفاضاً بمقدار 20 نانومول/ل عند شخص مستوى
الهرمون الاعتيادي لديه 100 نانومول/ل سيترافق من جهة مع مستويات TSH غير
قابلة للكشف ومن جهة أخرى مع ارتفاع TSH.

إن اجتماع T3 و T4 السويين مع تثبيط أو ارتفاع TSH يدعى بفرط الدرقية تحت
السريري Subclinical وقصور الدرقية تحت السريري على الترتيب (انظر الجدول
5).
الجدول 5: أنماط
نتائج اختبارات وظيفة الدرقية عند المرضى المصابين بمرض درقي.
نمط المرض
T4
T3
TSH
فرط الدرقية التقليدي
(95% من الحالات).
مرتفع
مرتفع
غير قابل للكشف.
فرط الدرقية الناجم عن T3
(5% من الحالات).
سوي 1
مرتفع
غير قابل للشكف.
فرط الدرقية تحت السريري.
سوي1
سوي1
غير قابل للكشف
قصور الدرقية الأولي .
منخفض
لا يستطب2
مرتفع (أكثر من 20 ملي وحدة/ل عادة).
قصور الدرقية تحت السريري.
سوي3
لا يستطب2
مرتفع.
قصور الدرقية الثانوي، أي مرض في النخامية أو الوطاء.
منخفض
لا يستطب2
غير قابل للكشف عادة4.
المرض غير الدرقي.
مرتفع
منخفض أو سوي
أو مرتفع5
غير قابل للكشف عادة.
1. عادة في الجزء
الأعلى من المجال المرجعي.
2. إن قياس T3 ليس مؤشراً حساساً لقصور
الدرقية ويجب عدم طلبه.
3. عادة في الجزء الأدنى من المجال المرجعي.
4. قد
يكون سوياً أو حتى مرتفعاً قليلاً بسبب إنتاج الأشكال المرتكسة مناعياً من TSH التي ليس لها أية فعالية
بيولوجية.
5. يعتمد ذلك على جهاز المقايسة. [/center]

التظاهرات الرئيسية للمرض الدرقي
MAJOR MANIFESTATIONS OF THYROID DISEASE

ـ مقدمة:
إن التظاهرات الرئيسية للمرض الدرقي هي فرط الدرقية وقصور الدرقية والدُراق
Goitre. ورغم أنه لا توجد مجموعة عمرية مستثناة فإن المرضى عادة من الإناث
في منتصف العمر. وتصيب هذه الاضطرابات بمجموعها حوالي 5% من السكان.

إضافة لذلك فقد أدت إمكانية الوصول السريع للاختبارات الدقيقة لوظيفة
الدرقية والميل الزائد لإجراء التحري عند أشخاص معينين (مثل الكهول والمرضى
في المشافي) إلى التعرف على المرضى الذين لديهم نتائج شاذة وكانوا إما لا
عرضيين أو كان لديهم شكاوى غير نوعية مثل التعب وزيادة الوزن.

فرط الدرقية
HYPERTHYROIDISM
A. السببيات:
يظهر (الجدول 6) أسباب فرط الدرقية. من الواضح أهمية كشف السبب من أجل وصف
المعالجة المناسبة.

الجدول
6: أسباب فرط الدرقية وتواترها النسبي.
داء غريفز
الدراق متعدد العقيدات
العقيدة الدرقية الوحيدة الوظيفية
المستقلة
التهاب الدرقية:
تحت
الحاد (دي كيرفان)2
بعد الوضع2
المحرض باليود:
الأدوية (مثل الأميودارون) 2
وسط التباين في التصوير الشعاعي2
برنامج الوقاية باليود2
المصدر خارج الدرق للهرمون الدرقي
الزائد:
فرط الدرقية الصنعي2
السلعة المبيضية2
المحرض بـ TSH:
إفراز TSH غير الملائم من النخامية.
السرطانة المشيمائية والرحى العدارية
السرطانة الجريبية ±
الانتقالات
1. في سلسلة من 2087 مريضاً راجعوا المشفى الملكي في أدنبرغ
على مدى 10 سنوات.
2. يتميز بأن نتيجة اختبار قبط اليود المشع
يمكن إهمالها.


يكون فرط الدرقية في أكثر من 90% من الحالات ناجماً عن داء غريفز أو الدراق
متعدد العقيدات أو العقيدة الدرقية الوظيفية المستقلة (الورم الغدي
السمي).

إن زيادة إفراز TSH النخامى (الذي قد يكون أو لا يكون ناشئاً عن ورم)
والفعالية داخلية المنشأ المنبهة للدرقية التي تقوم بها موجهة الغدد
التناسلية المشيميائية البشرية hCG عند المصابات بالرحى العدارية أو
السرطانة المشيميائية Choriocarcinoma، والورم المسخي المبيضي الحاوي على
نسيج درقي (السلعة المبيضية Struma ovarii) والسرطانة الانتقالية المتمايزة
في الدرقية كل ذلك نادر جداً ولذلك من غير المحتمل مصادفة الحالات السابقة
خارج نطاق ممارسة الأخصائي.

B. المظاهر السريرية:
يظهر (الجدول 7) المظاهر السريرية لفرط الدرقية. إن أشيع الأعراض هي فقد
الوزن مع شهية طبيعية أو مزدادة وعدم تحمل الحرارة والخفقان والرعاش Tremor
والهيوجية. ورغم أن التشخيص السريري يمكن أن يتم عادة، لكن من المهم تأكيد
الانطباع السريري بطريقة كيميائية حيوية بإجراء أكثر من اختبار واحد من
اختبارات الوظيفة الدرقية نظراً لإمكانية الحاجة للمعالجة الطبية المديدة
أو المعالجة المخربة Destructive.

الجدول 7: المظاهر السريرية لفرط الدرقية.
الدراق:
· منتشر مع أو دون
اللغط1.

عقيدي.
المعدية المعوية:
· فقد الوزن رغم الشهية
الطبيعية أو المزدادة2.
· زيادة التبرز2.
· الإسهال والإسهال الدهني.

· فقدان الشهية3.
· الإقياء.
القلبية التنفسية:
· الخفقان2، تسرع القلب
الجيبي، الرجفان الأذيني3.
· زيادة ضغط النبض.
· وذمة الكاحل بغياب قصور القلب.

· الخناق واعتلال العضلة
القلبية وقصور القلب3.
· الزلة التنفسية عند الجهد2.
·
سورة الربو.
العصبية العضلية:
· النزق (العصبية)،
الهيوجية، التقلقل الانفعالي2، الذهان.
· الرعاش.
· فرط المنعكسات- الرمع.

·
ضعف العضلات، اعتلال العضل الداني، الاعتلال
العضلي البصلي.
· الشلل الدوري (غالباً عند الصينيين).
الجلدية:
· زيادة التعرق2، الحكة.
· الحمامى الراحية،
الوحمات العنكبوتية.
· انفكاك الظفر.
· الثعلبة.

· التصبغ، البهاق1.
· تعجر الأصابع1.
· الوذمة المخاطية أمام الظنبوب1.
التكاثرية:
· انقطاع الحيض/ ندرة الطموث.
· العقم، الإجهاض
العفوي.

· فقد الشبق، العنانة.
العينية:
· انكماش الجفن، تلكؤ الجفن1.
·
الشعور بوجود رمل في العين1، الدمعان
الزائد2.
· وذمة
الملتحمة1.

· الجحوظ1، تقرح القرنية1.
· الشلل العيني1، الشفع1.
· وذمة الحليمة1، فقد حدة الإبصار1.
أخرى:
· عدم تحمل الحرارة2.
· التعب2، الخمول3.
· تثدي الرجل.

· اعتلال العقد
اللمفاوية1.
· العطش.
· تخلخل العظام3.
1. مظاهر لداء
غريفز فقط.
2. أشيع أعراض فرط الدرقية بصرف النظر عن
السبب.
3. مظاهر وجدت بشكل خاص عند المرضى الكهول.


C. الاستقصاءات:
يكون T3 و T4 مرتفعين في المصل عند أغلبية المرضى، لكن في 5% من المرضى
يكون T4 على الحد الأعلى من المجال السوي و T3 مرتفعاً (التسمم الدرقي
الناجم عن T3ءT3-Thyrotoxicosis) خاصة عند
المرضى الذين لديهم فرط الدرقية الناكس بعد الجراحة أو بعد شوط علاجي من
الأدوية المضادة للدرقية.

يكون TSH المصلي في فرط الدرقية الأولي غير قابل للكشف عند أقل من 0.1 ملي
وحدة/ل (انظر الجدول 5).

الجدول 5: أنماط نتائج اختبارات وظيفة الدرقية عند
المرضى المصابين بمرض درقي.
نمط
المرض
T4
T3
TSH
فرط الدرقية التقليدي
(95% من الحالات).
مرتفع
مرتفع
غير قابل للكشف.
فرط الدرقية الناجم عن T3
(5% من الحالات).
سوي 1
مرتفع
غير قابل للشكف.
فرط الدرقية تحت السريري.
سوي1
سوي1
غير قابل للكشف
قصور الدرقية الأولي .
منخفض
لا يستطب2
مرتفع (أكثر من 20 ملي وحدة/ل عادة).
قصور الدرقية تحت السريري.
سوي3
لا يستطب2
مرتفع.
قصور الدرقية الثانوي، أي مرض في النخامية أو الوطاء.
منخفض
لا يستطب2
غير قابل للكشف عادة4.
المرض غير الدرقي.
مرتفع
منخفض أو سوي
أو مرتفع5
غير قابل للكشف عادة.
1. عادة في الجزء
الأعلى من المجال المرجعي.
2. إن قياس T3 ليس مؤشراً حساساً لقصور
الدرقية ويجب عدم طلبه.
3. عادة في الجزء الأدنى من المجال المرجعي.
4. قد
يكون سوياً أو حتى مرتفعاً قليلاً بسبب إنتاج الأشكال المرتكسة مناعياً من TSH التي ليس لها أية فعالية
بيولوجية.
5. يعتمد ذلك على جهاز المقايسة.


إن الشذوذات الأخرى غير النوعية مذكورة في (الجدول ، إن الاختبارات
الأخرى التي قد تكون مطلوبة لإثبات سبب فرط الدرقية تشمل قياس أضداد مستقبل
الـTSHء(TRAb، ترتفع في داء غريفز)
واختبارات القبط والتفريس بالنظير المشع (انظر الجدول 6 والشكل 6).

الجدول 8: الشذوذات
الكيميائية الحيوية غير النوعية في فرط الدرقية.
خلل الوظيفة الكبدية:
· ارتفاع خفيف في تراكيز
البيلروبين والألانين أمينو ترانسفيراز والغاما- غلوتاميل ترانسفيراز،
وارتفاع الفوسفاتاز القلوية المشتقة من العظم والكبد.
فرط كالسيوم الدم الخفيف (5%).
البيلة السكرية:
· الداء السكري المرافق.
· تأخر (تلكؤ) التخزين.



الشكل 6:
تفريسة التكنشيوم 99m عند مرضى مصابين بفرط الدرقية.
A: داء غريفز، يظهر قبطاً منتشراً للنظير
المشع.
B: الدراق متعدد العقيدات
مع اقتصار النشاط الأعظمي على العقيدات بحد ذاتها، إن مثل هذا المظهر لا
يترافق دوماً مع درقية مجسوسة.
C:
الورم الغدي السمي في الجهة اليمنى مع عدم قبط النظير المشع من قبل الغدة
الطبيعية الهاجعة بسبب كبت TSH المصلي.
إن تفريسة الدرقية بالنظائر المشعة له أهمية في تحديد سبب فرط الدرقية عند
المرضى الذين ليس لديهم دراق مجسوس أو مؤشرات أخرى مثل الجحوظ أو الوذمة
المخاطية أمام الظنبوب.

قصور الدرقية
HYPOTHYROIDISM

A. السببيات:
إن انتشار قصور الدرقية الأولي هو 100:1 لكنه يزداد إلى 100:5 إذا تم إضافة
المرضى المصابين بقصور الدرقية تحت السريري (T4 سوي مع ارتفاع TSH). تبلغ
نسبة الإناث إلى الذكور حوالي 1:6.

هناك أسباب متنوعة لقصور الدرقية الأولي (انظر الجدول 9) لكن قصور الدرقية
الضموري العفوي وقصور الدرقية التالي لمعالجة فرط الدرقية باليود 131I أو
جراحياً وقصور الدرقية بسبب التهاب الدرقية لهاشيموتو تشكل أكثر من 90% من
الحالات في بقاع العالم التي ليس فيها عوز يودي هام.

الجدول 9: تصنيف قصور الدرقية
الأولي.
· العفوي الضموري.
· التالي لتخريب الدرقية (التالي لاستخدام 131I).
· تحت السريري.
· العابر.
· الخلقي.
· الدُراقي:
التهاب الدرقية لهاشيموتو.
المحرض
بالأدوية.
عوز اليود.
خلل تكون الهرمونات.


B. المظاهر السريرية:
تعتمد المظاهر السريرية على مدة وشدة قصور الدرقية، فإذا تطور قصور الدرقية
الكامل عند المريض بشكل مخاتل على مدى شهور أو حتى سنوات فإن العديد من
المظاهر السريرية المذكورة في (الجدول 10) تميل لأن تكون موجودة.

الجدول 10: المظاهر السريرية
لقصور الدرقية.
عامة:
· التعب، النيمومة Somnolence
(الوسن).
· زيادة
الوزن.
· عدم
تحمل البرد.

· البحة.
· الدُراق.
القلبية التنفسية:
· بطء القلب وفرط ضغط الدم،
الخناق، قصور القلب*.
· اللويحات الصفراء.

· الانصباب الجنبي والتاموري*.
العضلية العصبية:
· الأوجاع والآلام وتيبس
العضلات.
· تأخر
استرخاء المنعكسات الوترية.
· متلازمة نفق الرسغ، الصمم.

· الإكتئاب، الذهان*.
· الرنح المخيخي*.
· تأتر العضل* Myotonia.
الدموية:
· كبر الكريات
Macrocytosis.
·
فقر الدم:
-
عوز الحديد (النساء قبل سن الإياس).
- سوي
الصباغ.
- الوبيل.
الجلدية:
· جفاف وتقشر الجلد والشعر،
الثعلبة.
· الشفاه
الأرجوانية والبيغ الوجني ووجود الكاروتين في الدم.
· البهاق.

· الحمامى الحرورية (Granny’s
tartan).
· الوذمة المخاطية.
التكاثرية:
· غزارة الطمث.
· العقم.

· ثر اللبن*.
· العنانة*.
المعدية المعوية:
· الإمساك.
· العلوص (انسداد الأمعاء) *.

· الحبن*.
* مظاهر نادرة لكنها معروفة جيداً.


يؤدي قصور الدرقية المديد إلى ارتشاح العديد من نسج الجسم بعديدات السكاريد
المخاطية وحمض الهيالورونيك وسلفات الكوندروتين Chondroitin sulphate
وتكون النتيجة حدوث الصوت منخفض الطبقة وضعف السمع والكلام غير الواضح بسبب
ضخامة اللسان وانضغاط العصب المتوسط عند الرسغ. أما ارتشاح الأدمة فيؤدي
لحدوث الوذمة غير الانطباعية أو الوذمة المخاطية Myxoedema التي أكثر ما
تكون وضوحاً في جلد اليدين والقدمين والأجفان.

غالباً ما يكون الانتفاخ Puffiness الناجم حول الحجاج مميزاً وعندما يجتمع
مع الشحوب الوجهي الناجم عن تضيق الأوعية وفقر الدم أو مع اللون الأصفر
الليموني الخفيف في الجلد الناجم عن وجود الكاروتين في الدم مع الشفاه
الأرجوانية والبيغ الوجني Malar flush فإن التشخيص السريري يكون بسيطاً.

إن معظم حالات قصور الدرقية ليست واضحة جداً. ومالم يتم التفكير بالتشخيص
عند سيدة في منتصف العمر تشكو من التعب أو زيادة الوزن أو الاكتئاب أو
لديها متلازمة نفق الرسغ فإن فرصة المعالجة الباكرة سوف تضيع.

C. الاستقصاءات:
يكون T4 المصلي منخفضاً و TSH مرتفعاً ويتجاوز عادة 20 ملي وحدة/ل في أشيع
شكل من قصور الدرقية وهو قصور الدرقية الأولي الناجم عن اضطراب داخلي
المنشأ في الغدة الدرقية. إن تراكيز T3 المصلية لا تميز بشكل موثوق بين
المرضى أسوياء الدرقية Euthyroid ومرضى قصور الدرقية ويجب ألا يقاس.

تشمل الشذوذات الأخرى غير النوعية ارتفاع أنزيم لاكتات دي هيدروجيناز (LDH)
وأنزيم كيناز الكرياتين وارتفاع تراكيز الكولسترول وثلاثي الغليسريد
وانخفاض صوديوم المصل. يظهر مخطط كهربية القلب بشكل كلاسيكي في قصور
الدرقية المديد والشديد وجود بطء القلب الجيبي مع نقص فولتاج المركبات
وشذوذات القطعة ST والموجة T.

يوجد في قصور الدرقية الثانوي النادر ضمور في الغدة الدرقية السوية وراثياً
ناجم عن فشل إفراز TSH عند مريض لديه مرض في الوطاء أو النخامية الأمامية
مثل الورم الغدي الكبير في النخامية. يكون T4 المصلي منخفضاً كما أن TSH قد
يكون منخفضاً أو سوياً أو حتى مرتفعاً بشكل خفيف، ولهذا السبب فإن تحري
المرض الدرقي بقياس TSH لوحده وهي سياسة مخبرية تنتشر بشكل متزايد سوف يؤدي
إلى فقدان حالات من قصور الدرقية الثانوي مع ما يتبع ذلك من نتائج خطيرة
ممكنة.

إن الأضداد الموجهة ضد البيروكسيداز الدرقية تقترح وجود قصور الدرقية
الضموري العفوي أو التهاب الدرقية لهاشيموتو في حال وجود الدراق. نادراً ما
نحتاج إلى استقصاءات إضافية مع افتراض عدم وجود اشتباه بقصور الدرقية
العابر.


ضخامة الدرقية
THYROID ENLARGEMENT
إن ضخامة الدرقية المجسوسة أمر شائع وتصيب حوالي 5% من السكان رغم أن القلة
منهم يراجعون الطبيب، وغالباً ما يتم هذا الأمر لأن صديقاً أو قريباً قد
لاحظ وجود كتلة في العنق.

هناك عدة أسباب تتراوح من الدراق المنتشر الطري الذي يحدث في فترة البلوغ
والشباب إلى الدراق متعدد العقيدات الذي يحدث في منتصف العمر وما بعد والذي
قد يتطور إلى فرط الدرقية، والعقدة الوحيدة التي يمكن أن توجد في أي عمر.

وفي حين يكون الدراق المنتشر والدراق متعدد العقيدات سليمين بشكل ثابت
تقريباً فإن هناك فرصة 20:1 لحدوث الخباثة في الآفة الوحيدة الحقيقية.

نتائج اختبارات وظيفة الدرقية الشاذة
abnormal thyroid function test results


إن واحدة من أشيع المشاكل في الممارسة الطبية هي كيفية تدبير المرضى الذين
لديهم نتائج شاذة في وظيفة الدرقية دون أن يكون لديهم علامات أو أعراض
واضحة للمرض الدرقي. ويمكن تقسيم هذه النتائج الشاذة لأغراض الممارسة إلى
ثلاث مجموعات.

A. فرط الدرقية تحت السريري:
يكون tsh المصلي في هذه الحالة غير قابل للكشف بينما يكون t3 و t4 في المصل
على الحدود العليا للمجال المرجعي الخاص بهما. غالباً ما يوجد هذا الترافق
عند المرضى المصابين بالدراق العقيدي.

وإن هؤلاء المرضى معرضون لزيادة خطر الرجفان الأذيني وتخلخل العظام ولهذا
فإن الرأي المتفق عليه هو أن هؤلاء المرضى لديهم فرط درقية خفيف ويحتاجون
للمعالجة وذلك باستخدام 131i عادة، كما أن المراجعة
السنوية أمر أساسي حيث أن معدل التحول إلى فرط الدرقية مع ارتفاع تراكيز
t4 و/أو t3 هو 5% كل سنة.

B. قصور الدرقية تحت السريري:
يكون tsh المصلي في هذه الحالة مرتفعاً وتراكيز t3 و t4 في المصل عادة على
الحدود الدنيا للمجال المرجعي الخاص بهما، وغالباً ما يصادف ذلك بعد معالجة
فرط الدرقية جراحياً أو باليود المشع 131i وقد
يستمر لعدة سنوات رغم أن هناك تطوراً لامفر منه إلى قصور الدرقية الواضح
خاصة إذا وجدت الأضداد في المصل الموجهة ضد البيروكسيداز الدرقية.

إن الرأي في هذه الحالة هو اعتبار هؤلاء المرضى مصابين بقصور درقية خفيف
لكنه ليس أعراضياً وإنه من الأفضل معالجة قصور الدرقية باكراً بدلاً من خطر
عدم المتابعة والتظاهر لاحقاً بقصور الدرقية الشديد. يجب إعطاء التيروكسين
بجرعة 50-150 مكروغرام يومياً بشكل كاف لإعادة تركيز tsh المصلي إلى
السواء.

ebm

قصور الدرقية تحت السريري – التطور إلى قصور الدرقية
الواضح:إن الخطر السنوي لتطور قصور الدرقية
الواضح عند المرضى اللاعرضيين الذين لديهم ارتفاع tsh المصلي مع تراكيز سوية من t3 و t4 يزداد من 2.1% إلى 4.6% إذا
تم كشف أضداد البروكسيداز الدرقية.



c. المرض غير الدرقي:
يحدث عند المرضى العليلين (مثل المصابين باحتشاء العضلة القلبية أو ذات
الرئة) نقص في تحول t4 إلى t3 في المحيط، كما يحدث أيضاً تغيرات في
البروتينات الرابطة وألفتها لهرمونات الدرقية. إضافة لذلك قد تكون تراكيز
tsh المصلي دون الحدود السوية نتيجة للمرض بحد ذاته أو بسبب استخدام أدوية
مثل الستيروئيدات القشرية أو الدوبامين.

إن أشيع ترافق هو انخفاض tsh المصلي وارتفاع t4 مع t3 سوي أو منخفض. لكن
يمكن رؤية العديد من أنماط اختبارات الوظيفة الدرقية ويعتمد ذلك على نمط
المقايسة المستخدمة.

قد يحدث أثناء النقاهة ارتفاع تراكيز tsh إلى مستويات توجد في قصور الدرقية
الأولي ويستدعي ذلك عدم إجراء تقييم كيميائي حيوي لوظيفة الدرقية عند
المرضى المصابين بمرض غير درقي إلا إذا وجد دليل جيد على وجود مرض درقي
مرافق مثل الدراق والجحوظ. إذا وجدت نتائج شاذة فيجب عدم إعطاء أي معالجة
وإعادة الاختبارات بعد الشفاء.

الأدوية المضادة للدرقية مثل
الكاربيمازول
النوبة الأولى عند
المرضى دون عمر الأربعين عاماً.
فرط
التحسس.
الإرضاع الوالدي (البروبيل
تيوراسيل مناسب في هذه الحالة).
يحدث النكس
عند أكثر من 50% من المرضى خلال سنتين من إيقاف الدواء عادة.
استئصال الدرقية تحت التام
1. فرط الدرقية الناكس بعد شوط علاجي من الأدوية
المضادة للدرقية عند المرضى دون عمر الأربعين عاماً.
2. المعالجة البدئية عند الذكور الذين لديهم دراق كبير وعند
الذين لديهم فرط درقية شديد أي T3 الإجمالي أكثر من 9 نانو مول/ل.
3. المطاوعة السيئة للدواء.
الجراحة
السابقة على الدرقية.
الاعتماد على الصوت
مثل مغني الأوبرا والمحاضر1.
نقص كالسيوم
الدم العابر
(10%).
قصور الدريقات (1%).
شلل العصب الحنجري الراجع1 (1%).
اليود المشع Radio-Iodine
1.
المرضى فوق عمر 40 عاماً 2.
2. النكس
التالي للجراحة بصرف النظر عن العمر.
3.
وجود أمراض خطيرة مرافقة أخرى.
الحمل أو
التخطيط للحمل خلال 6 شهور من المعالجة.
قصور
الدرقية في 40% من الحالات تقريباً خلال السنة الأولى و80% بعد 15 سنة.
من المحتمل جداً أن تؤدي المعالجة إلى تفاقم الجحوظ.
1. إن شلل الحبل
الصوتي الناجم عن أذية العصب الحنجري الراجع ليس هو فقط الذي يبدل الصوت
بعد جراحة الدرقية، وإن الأعصاب الحنجرية العلوية غالباً ما تقطع ويؤدي ذلك
لتبدلات خفيفة في نوعية الصوت.
2. يستخدم اليود المشع 131I في مناطق معينة من العالم
بشكل أوسع ويوصف للنساء بين عمر 20-40 عاماً.

إذا كان بالإمكان التنبؤ وبثقة بالسير الطبيعي لفرط الدرقية عند مريض بدأت
عنده الأعراض فإنه سوف يكون من المناسب إعطاء الدواء المضاد للدرقية لمدة
12-18 شهراً لأولئك الذين يتوقع لديهم حدوث نوبة وحيدة ويجب النصيحة بإجراء
المعالجة المخربة باليود 131I أوالجراحة لأولئك
الذين يحتمل أن ينكس المرض لديهم.

إن مثل هذا التنبؤ ليس ممكناً باستثناء الذكور الشبان الذين لديهم دراق
كبير وأولئك الذين لديهم فرط درقية شديد. تتبنى العديد من المراكز سياسة
وصف علاج تجريبي بالكاربيمازول بالنسبة للمرضى دون سن الأربعين كما توصي
بإجراء الجراحة إذا حدث النكس.

ورغم عدم وجود دليل على أن السرطانة الدرقية أو الابيضاض يتحرضان بالمعالجة
باليود المشع 131I أو أن استخدامه يؤدي إلى زيادة تواتر التشوهات الخلقية
عند النسل اللاحق فإن العلاج باليود المشع يحتفظ به عادة في المملكة
المتحدة للمرضى فوق عمر الأربعين عاماً. وفي العديد من البلدان يستخدم
اليود المشع 131I بشكل أوسع.

1. الأدوية المضادة للدرقية:
إن أشيع الأدوية المستخدمة هو الكاربيمازول Carbimazole (انظر الجدول 12)
ومستقلبه الفعال وهو الميثيمازول Methimazole.
الجدول 12: الكاربيمازول.
الجرعة:
· 0-3 أسابيع: 40-60 ملغ
يومياً.
· 4-8
أسابيع: 20-40 ملغ يومياً.
· الصيانة: 5-20 ملغ يومياً لمدة 18-24 شهراً.
التأثيرات الضائرة Adverse effects:
· الطفح (2%).
· ندرة المحببات (0.2%).
· اليرقان (نادر جداً).


EBM




داء غريفز – المعالجة بالأدوية المضادة للدرق:إن معدلات الهدأة Remission
rates عند المرضى المصابين بداء غريفز لا تتحسن
بإشراك التيروكسين مع الأدوية المضادة للدرق (معالجة الحصر والإعاضة).

ويملك البروبيل تيوراسيل Propylthiouracil فعالية مماثلة. تنقص هذه الأدوية
تركيب هرمونات درقية جديدة عن طريق تثبيط يودنة Iodination التيروزين (انظر الشكل 3).

كما يملك الكاربيمازول أيضا تأثيراً كابتاً للمناعة مما يؤدي إلى إنقاص
تراكيز TRAb في المصل لكن هذا التأثير ليس كافياً ليؤثر على السير الطبيعي
لفرط الدرقية بشكل هام.

يحدث تحسن شخصي (أي لا يمكن للمراقب أن يدركه ولكن يشعر به الشخص المصاب
فقط) خلال 10-14 يوماً من البدء بالكاربيمازول ويصبح المريض عادة سوي
الدرقية سريرياً وكيميائياً حيوياً بعد 3-4 أسابيع. تتحدد جرعة الصيانة
عادة بقياس T4 و TSH محاولين إبقاء كلا الهرمونين ضمن المجال المرجعي الخاص
بهما.

ويمكن عند معظم المرضى إعطاء الدواء بجرعة وحيدة يومياً ويستمر بإعطائه
لمدة 18-24 شهراً على أمل حدوث الهدأة الدائمة خلال هذه الفترة. ولسوء الحظ
فإن فرط الدرقية ينكس عند 50% من المرضى على الأقل وغالباً ما يتم ذلك
خلال سنتين من إيقاف المعالجة.

ويمكن في حالات نادرة ورغم المطاوعة الجيدة للدواء أن تتأرجح مستويات T4 و
TSH أثناء المراجعات الدورية المتتالية بين مستويات فرط الدرقية ومستويات
قصور الدرقية، ويفترض أن ذلك ناجم عن التغيرات السريعة في تراكيز TRAb.
ويمكن عند هؤلاء المرضى الوصول إلى ضبط جيد للمرض عن طريق حصر تركيب هرمون
الدرقية بواسطة الكاربيمازول بجرعة 30 ملغ يومياً وإضافة T4 بجرعة 150
مكروغرام يومياً كمعالجة إعاضة عندما يكون المريض سوي الدرقية.

تتطور التأثيرات الضائرة adverse effects للأدوية المضادة للدرقية خلال
7-28 يوماً من البدء بالمعالجة، ولا يمكن التنبؤ بحدوث ندرة المحببات
agranulocytosis بالقياس الروتيني لتعداد الكريات البيض، ولكن لحسن الحظ
يمكن معاكسة هذا التأثير. يجب تنبيه المرضى بإيقاف الدواء ومراجعة الطبيب
فوراً عند حدوث حمى أو التهاب حلق شديد لديهم. إن التحسس المتصالب بين
الأدوية المضادة للدرقية غير معتاد نسبياً ولذلك يمكن استبدال الدواء بآخر
من نفس المجموعة مع الحصول على نتائج جيدة.

2. استئصال الدرقية تحت التام:
يجب إيصال المرضى إلى حالة السواء الدرقي قبل إجراء العمل الجراحي، ويتم
إيقاف الدواء المضاد للدرق قبل أسبوعين من الجراحة ويستعاض عنه بيود
البوتاسيوم Potassiun iodide (محلول لوغول Lugol's solution) بمقدار 60 ملغ
كل 8 ساعات يومياً عن طريق الفم.

تحفظ هذه الطريقة حالة السواء الدرقي Euthyroidism لفترة قصيرة عن طريق
تثبيط تحرر الهرمون الدرقي وإنقاص حجم ووعائية الغدة وهذا ما يجعل الجراحة
أسهل من الناحية التقنية.

إن اختلاطات الجراحة نادرة (انظر الجدول 11). يكون 80% من المرضى بعد سنة
من الجراحة بحالة سواء درقي و15% بحالة قصور درقي دائم ويبقى 5% بحالة تسمم
درقي. قد يكون قصور الدرقية خلال 6 شهور من العمل الجراحي مؤقتاً. إن
المتابعة طويلة الأمد للمرضى الذين عولجوا جراحياً أمر ضروري لأن التطور
المتأخر لقصور الدرقية ونكس التسمم الدرقي من الأمور المعروفة.

3. اليود المشع:
يعمل اليود المشع 131I إما عن طريق تخريب الخلايا
الدرقية الفعالة وظيفياً أو عن طريق تثبيط قدرتها على التكاثر. إن اختلاف
حساسية الغدة للأشعة يعني أن اختيار الجرعة أمر تجريبي.

وفي معظم المراكز يعطى 185-370 MBqء(5-10 ملي
كوري) فموياً. تعتمد الجرعة على التقييم السريري لحجم الدراق. وهذه
الطريقة فعالة في 75% من المرضى خلال 4-12 أسبوعاً، ويمكن خلال فترة التلكؤ
Lag Period السيطرة على الأعراض بواسطة مناهضات المستقبلات بيتا
الأدرنالية (محصر بيتا) أو في الحالات الشديدة بإعطاء الكاربيمازول الذي
يتم البدء به بعد 48 ساعة من إعطاء اليود المشع.
إذا استمر فرط الدرقية بعد 12-24 أسبوعاً فيجب إعطاء جرعة أخرى من اليود
المشع 131I. إن سيئة اليود المشع 131I
هي أن غالبية المرضى سوف يتطور لديهم في النهاية قصور الدرقية ولهذا فإن
المتابعة طويلة الأمد أمر ضروري.

4. محصرات بيتا:
إن إعطاء محصر بتيا غير انتقائي مثل البروبرانولول (160 ملغ يومياً) أو
النادولول (40-80 ملغ يومياً) سوف يلطف أعراض فرط الدرقية خلال 24-48 ساعة
لكنه لا يؤدي إلى اختفائها.

لايمكن إعطاء محصرات بيتا كمعالجة طويلة الأمد لكنها بالتأكيد مفيدة جداً
كعلاج قصير الأمد كما هو الحال عند المرضى الذين ينتظرون الاستشارة الطبية
في المشفى أو بعد المعالجة باليود المشع 131I.

استخدم البروبرانولول لوحده أو مع اليود لتحضير المرضى لاستئصال الدرقية
تحت التام لكن هذه المعالجة لايمكن التوصية بها كممارسة طبية نظامية.

D. تدبير الاعتلال العيني:
لا يحتاج غالبية المرضى إلى أية معالجة سوى الطمأنة. ويشفى انكماش الجفن
عادة عندما يصبح المريض سوي الدرقية كما أن الجحوظ يخف تدريجياً عادة على
مدى 2-3 سنوات. أما بالنسبة للمرضى الذين لديهم اعتلال عيني عرضي فيمكن
لقطرات الميتيل سيللوز Methylcellulose العينية أن تخفف الشعور المزعج
بوجود رمل في العين الجافة.

ويمكن للنظارات الملونة أو الحواجز الجانبية المرتبطة مع إطارات النظارات
أن تنقص الدمعان الشديد الذي يتحرض بالتعرض للشمس أو الريح. إن تقرح
القرنية استطباب لإجراء تطويل الجفن lid lengthening، ويمكن للشفع الدائم
أن يصحح بالتداخل الجراحي على عضلات العين الخارجية لكن يجب تأجيل إجراء
هذه الجراحة حتى تستقر درجة الشفع.

تحتاج وذمة الحليمة أو فقد حدة الإبصار أو عيب الساحة البصرية إلى معالجة
إسعافية بالبردنيزولون 60 ملغ يومياً لمنع حدوث العمى. إن التعاون الوثيق
بين أخصائي الغدد الصم وأخصائي العيون أمر ضروري ويستطب تخفيف الضغط
الحجاجي Orbital decompression إذا لم يحدث تحسن ملحوظ خلال 7-10أيام. قد
تكون المعالجة الشعاعية على الحجاجين بالاشتراك مع البردنيزولون فعالة عند
بعض المرضى.

E. تدبير الاعتلال الجلدي:
نادراً ما تحتاج الوذمة المخاطية أمام الظنبوب في داء غريفز للمعالجة وقد
يفيد استخدام الحقن الموضعية من التريامسينولون Triamcinolone أو تطبيق
مرهم البيتاميتازون betamethasone تحت ضمادات مسدّة Occlusive dressings.

EBM



الاعتلال العيني في داء غريفز - تأثير المعالجة المضادة
للدرقية:إن تطور أو تفاقم الاعتلال العيني
الخفيف عند المرضى المصابين بداء غريفز أكثر شيوعاً بعد إعطاء اليود المشع 131I
مقارنة مع الجراحة أو الأدوية المضادة للدرقية. [/center]

الدراق السمي متعدد العقيدات
TOXIC MULTINODULAR GOITRE

إن هذا الشكل من فرط الدرقية أشيع عند النساء كما هو الحال في داء غريفز.
ويبلغ العمر الوسطي لتظاهر الإصابة 60 عاماً.

تكون مستويات هرمون الدرقية عادة مرتفعة بشكل خفيف فقط لكن بسبب إصابة
مجموعة الأعمار الكبيرة تميل المظاهر القلبية الوعائية مثل الرجفان الأذيني
أو القصور القلبي لأن تكون مسيطرة.

تكون المعالجة عادة بإعطاء جرعة كبيرة من اليود المشع 131Iء (555-1850 MBq،ء15-50
ملي كوري) لأن الغدة تكون مقاومة نسبياً للإشعاع. إن قصور الدرقية أقل
شيوعاً مما هو مشاهد بعد معالجة داء غريفز.

يستطب إجراء استئصال الدرقية الجزئي Partial thyroidectomy إذا وجد انضغاط
رغامي أو امتداد الدراق خلف القص. إن المعالجة طويلة الأمد بالأدوية
المضادة للدرقية ليست مناسبة لأن النكس أمر ثابت بعد سحب الدواء.



الورم الغدي السمي
TOXIC
ADENOMA

إن وجود عقيدة وحيدة سمية هو السبب عند أقل من 5% من حالات فرط الدرقية.
والعقيدة هي ورم غدي جريبي يفرز بشكل ذاتي كميات زائدة من الهرمونات
الدرقية ويثبط إفراز TSH داخلي المنشأ مع حدوث ضمور لاحق في بقية الغدة
الدرقية.

يكون الورم الغدي عادة أكبر من 3 سم قطراً، حدث في بعض الحالات شفاء عفوي
لفرط الدرقية نتيجة لاحتشاء الورم الغدي.

يكون أغلب المرضى من الإناث فوق عمر 40 عاماً. ورغم أن معظم العقيدات تكون
مجسوسة فإن التشخيص لايتم تأكيده إلا بإجراء التفريسة بالنظائر المشعة
Isotope scanning (انظر الشكل C6).


الشكل 6: تفريسة
التكنشيوم 99m عند مرضى مصابين بفرط الدرقية.
A: داء غريفز، يظهر قبطاً منتشراً للنظير
المشع.
B: الدراق متعدد العقيدات
مع اقتصار النشاط الأعظمي على العقيدات بحد ذاتها، إن مثل هذا المظهر لا
يترافق دوماً مع درقية مجسوسة.
C:
الورم الغدي السمي في الجهة اليمنى مع عدم قبط النظير المشع من قبل الغدة
الطبيعية الهاجعة بسبب كبت TSH المصلي.
إن تفريسة الدرقية بالنظائر المشعة له أهمية في تحديد سبب فرط الدرقية عند
المرضى الذين ليس لديهم دراق مجسوس أو مؤشرات أخرى مثل الجحوظ أو الوذمة
المخاطية أمام الظنبوب.

يكون فرط الدرقية خفيفاً عادة وفي 50% من المرضى يكون T3 مرتفعاً لوحده في
البلازما (التسمم الدرقي بـT3).

تتم المعالجة باستئصال الدرقية الجزئي Hemithyroidectomy أو باليود المشع 131Iء (555-1110 MBq،ء15-30 ملي كوري).

لايحدث قصور الدرقية الدائم بعد الجراحة كما أنه غير شائع بعد المعالجة
باليود المشع لأن الخلايا الضامرة المحيطة بالعقيدة سوف تتلقى القليل من
التشعيع أو لا تتلقاه أبداً.

فرط الدرقية المترافق مع نقص قبط اليود
HYPERTHYROIDISM ASSOCIATED WITH A LOW IODINE UPTAKE



كون قبط اليود المشع 131I من قبل الدرقية مرتفعاً
عادة عند المرضى المصابين بفرط الدرقية لكن يشاهد قبط اليود المنخفض أو
المهمل في بعض الأسباب النادرة (انظر الجدول 6).

إذا لم يجرَ اختبار قبط اليود المشع بشكل روتيني عند مرضى التسمم الدرقي
الذين ليس لديهم إصابة واضحة بداء غريفز أو بالدراق العقيدي فإن التشخيص
الصحيح قد لا يتم الوصول إليه وبالتالي قد تعطى معالجة غير مناسبة.

A. التهاب الدرقية تحت الحاد (دي كيرفان):
التهاب الدرقية تحت الحاد هو التهاب في الغدة الدرقية ناجم عن فيروس
(كوكساكي أو النكاف أو الفيروس الغدي) ويؤدي ذلك إلى تحرر المادة الغروانية
الدرقية Colloid ومكوناتها إلى الدوران.

يتميز هذا الشكل من فرط الدرقية بالألم في منطقة الغدة الدرقية وقد ينتشر
إلى زاوية الفك والأذنين ويسوء بالبلع والسعال وحركة العنق. تكون الدرقية
متضخمة بالجس وممضة كما أن الانزعاج العام شائع يكون المرضى المصابون عادة
من الإناث بين عمر 20-40 عاماً.

ترتفع مستويات هرمون الدرقية لمدة 4-6 أسابيع حتى تنفد المادة الغروانية
المتشكلة سابقاً. يكون قبط اليود منخفضاً لأن الخلايا الجريبية المتأذية
غير قادرة على احتجاز اليود ولأن إفراز TSH داخلي المنشأ يكون مثبطاً
أيضاً.

تظهر عيارات منخفضة من أضداد الدرقية بشكل عابر في المصل وترتفع سرعة
التثفل عادة. يلي فرط الدرقية فترة من قصور الدرقية الذي لا يكون عرضياً
عادة ويحدث أخيراً شفاء كامل للوظيفة الدرقية خلال 4-6 شهور.

يستجيب الألم والانزعاج العام عادة للإجراءات البسيطة مثل الأسبرين أو باقي
الأدوية المضادة للالتهاب غير الستيروئيدية. ولكن قد يكون من الضروري
أحياناً وصف البردنيزولون 40 ملغ يومياً لمدة 3-4 أسابيع. إن فرط الدرقية
خفيف والمعالجة بالبروبرانولول 160 ملغ يومياً كاف عادة وليس للأدوية
المضادة للدرق أي فائدة.

B. التهاب الدرقية بعد الوضع:
تتعدل الاستجابة المناعية الوالدية أثناء الحمل للسماح باستمرار الطعم
الجنيني المثلي Fetal homograft ثم تتعزز بعد الولادة وقد تكشف وجود مرض
درقي مناعي ذاتي تحت سريري غير مكشوف سابقاً.

أظهرت المسوحات Surveys أن الاضطرابات الكيميائية الحيوية العابرة في
الوظيفة الدرقية (مثل فرط الدرقية وقصور الدرقية وفرط الدرقية الذي يليه
قصور الدرقية) تحدث عند 5-10% من النساء خلال 6 أشهر من الولادة وتستمر عدة
أسابيع. وتميل النساء المصابات لأن يكون لديهن أضداد موجهة ضد
البيروكسيداز الدرقية (الميكروزومات) في المصل في بداية الحمل.

تظهر خزعة الدرقية وجود التهاب درقية لمفاوي، ويندر ظهور أعراض خلل في
الوظيفة الدرقية وليس هناك ارتباط بين الاكتئاب بعد الولادة واختبارات
الوظيفة الدرقية الشاذة، وبأي حال فإن فرط الدرقية العرضي الذي يتظاهر لأول
مرة خلال 6 شهور من الولادة من غير المحتمل أن يكون ناجماً عن داء غريفز،
ويمكن إثبات تشخيص التهاب الدرقية التالي للوضع بواسطة سلبية اختبار قبط
اليود المشع.

إذا كان من الضروري معالجة مرحلة فرط الدرقية فيجب وصف محصر بيتا وليس دواء
مضاداً للدرق. يميل التهاب الدرقية التالي للوضع للنكس بعد الحمول اللاحقة
وفي النهاية تترقى الحالة عند هؤلاء المريضات خلال عدة سنوات إلى قصور
الدرقية الدائم.

وقد تم التعرف بشكل متزايد على شكل مشابه لالتهاب الدرقية لكنه غير مؤلم
وليس له علاقة مع الحمل وذلك في أمريكا الشمالية واليابان ويشكل في هذه
البلدان حوالي 20% من كل حالات فرط الدرقية.

C. فرط الدرقية المحرض باليود:
إعطاء اليود ضمن برامج اليودنة Iodinisation الوقائية في مناطق العالم التي
ينتشر فيها عوز اليود أو إعطاؤه كوسط تباين في التصوير الشعاعي قد يؤدي
إلى تطور فرط الدرقية الذي يكون خفيفاً عادة ومحدداً لذاته.

ويعتقد أن الأشخاص المصابين لديهم استقلال Autonomy درقي مستبطن مثل الدراق
العقيدي أو داء غريفز في مرحلة الهدأة. غالباً ما يشاهد هذا الشكل من فرط
الدرقية الآن نتيجة للمعالجة بالأميودارون Amiodarone وهو دواء مضاد
لاضطراب النظم يحتوي على كميات هامة من اليود.

يسبب الأميودارون عند بعض المرضى صورة تشبه التهاب الدرقية مع فرط درقية
خفيف عابر قد يحتاج للمعالجة بحاصرات بيتا. إن معظم المرضى في الحالات التي
قد يحدث فيها تسمم درقي شديد لديهم استقلال درقي مستبطن. وإن مثل هؤلاء
المرضى قد يتظاهرون لأول مرة حتى بعد 6 شهور من إيقاف الدواء وذلك بسبب
التحرر البطيء للدواء من النسيج الشحمي. تكون معالجة الاستقلال الدرقي
بدواء مضاد للدرقية طيلة فترة إعطاء الأميودارون.

قد يكون تقييم الوظيفة الدرقية صعباً عند المرضى الذين يتناولون
الأميودارون لأن الدواء يثبط التحول المحيطي لـT4 إلى T3. ونتيجة لذلك فمن
غير النادر أن يحدث عند الأشخاص أسوياء الدرقية ارتفاع واضح بتراكيز T4
المصلي وأحياناً تثبيط TSH المصلي لكن يكون T3 المصلي عادة في الحد الأدنى
من المجال السوي.

يكون T3 المصلي مرتفعاً بشكل واضح عند أولئك الذين يتطور لديهم فرط الدرقية
لكن إذا كانت قيمة T3 ملتبسة فإن قرار المعالجة يعتمد على وجود مظاهر أخرى
للمرض الدرقي مثل الدراق والاعتلال العيني.

D. التهاب الدرقية الصنعي:
تحدث هذه الحالة غير الشائعة عندما يتناول شخص ما كميات كبيرة من مستحضر
الهرمون الدرقي الذي يكون غالباً هو التيروكسين. يؤدي T4 خارجي المنشأ إلى
تثبيط إفراز TSH النخامي ومن ثم تثبيط قبط اليود والغلوبولين الدرقي في
المصل وتحرر الهرمونات الدرقية داخلية المنشأ.

ونتيجة لذلك ترتفع نسبة T3:T4 وتصل تقريباً إلى 1:70 (تكون هذه النسبة
تقريباً حوالي 1:30 في فرط الدرقية التقليدي) وذلك لأن T3 الجائل في
الدوران يشتق فقط في حالة التسمم الدرقي الصنعي من نزع اليود الوحيد من T4
في المحيط.

إن اجتماع سلبية قبط اليود وارتفاع نسبة T3:T4 وانخفاض الغلوبولين الدرقي
أو عدم كشفه يعتبر مشخصاً لهذه الحالة التي كانت تعتبر في السابق غالباً
معضلة تشخيصية. تعكس هذه الحالة غالباً وجود مرض سيكولوجي أو نفسي قد يحتاج
لمساعدة الأخصائي.

مشاكل خاصة في فرط الدرقية
SPECIAL PROBLEMS OF HYPERTHYROIDISM



A. فرط الدرقية أثناء الحمل:
إن ترافق الحمل وفرط الدرقية أمر غير شائع لأن الدورات اللاإباضية شائعة
عند المريضات المصابات بالتسمم الدرقي كما أن المرض المناعي الذاتي يميل
للهدأة أثناء الحمل. يكون فرط الدرقية ناجماً في كل الحالات تقريباً عن داء
غريفز.

يعالج فرط الدرقية بالكاربيمازول أو البروبيل تيوراسيل الذي يعبر المشيمة
ويعالج الجنين أيضاً الذي تكون غدته الدرقية معرضة لتأثير الـTRAb الوالدي.
ومن المهم استخدام أصغر جرعة من الدواء المضاد للدرق (في الحالة المثالية
أقل من 15 ملغ من الكاربيمازول في اليوم) تحافظ على الهرمونات الحرة و TSH
عند الأم (ويفترض أيضاً عند الجنين) ضمن المجال السوي الخاص بها من أجل
تجنب قصور الدرقية والدراق عند الجنين.

وقد تم الإدعاء بوجود ترابط بين استخدام الكاربيمازول أثناء الحمل وتشوه
جلدي عند الطفل يدعى عدم تنسج الجلد Aplasia cutis. ولهذا السبب ينصح بعض
الأطباء باستخدام البروبيل تيوراسيل قبل وأثناء أي حمل مخطط له.

يجب أن تراجع المريضة الطبيب كل 4 أسابيع ومن المفضل إيقاف الدواء قبل 4
أسابيع من موعد الولادة المتوقع لتجنب أي احتمال لحدوث قصور الدرقية عند
الجنين في مرحلة التطور الدماغي الأعظمي. إذا كانت المقايسة ممكنة فإن قياس
الـTRAb في مصل الأم في هذه المرحلة أمر له قيمة كبيرة حيث أن العيار
العالي من هذه الأضداد يحدد الأجنة المعرضين بشكل خاص لخطر تطور فرط
الدرقية الوليدي.

إذا حدث فرط الدرقية الوالدي بعد الولادة ورغبت الأم في متابعة الإرضاع
الوالدي فإن البروبيل تيوراسيل هو الدواء المختار لأن إفرازه في الحليب أقل
بكثير من الكاربيمازول.

إذا كان استئصال الدرقية تحت التام ضرورياً بسبب سوء المطاوعة للدواء أو
فرط التحسس فإن أفضل فترة آمنة لإجراء ذلك هي الثلث المتوسط. إن اليود
المشع مضاد استطباب مطلق لأنه يسبب بشكل ثابت قصور الدرقية عند الجنين.

B. فرط الدرقية في الطفولة:
إن داء غريفز هو السبب الوحيد تقريباً للتسمم الدرقي في الطفولة ويظهر عادة
في العقد الثاني من العمر. قد تتم مراجعة الطبيب بسبب اضطرابات السلوك أو
تدهور الأداء المدرسي أو قفزة النمو الباكرة.

يجب أن تتم المعالجة بالكاربيمازول حتى يصبح المريض بحدود عمر 18 سنة وذلك
في محاولة لضمان المراحل الهامة من التطور الفيزيائي والتعليمي عند الطفل.

C. الرجفان الأذيني:
إن فرط الدرقية سبب هام للرجفان الأذيني. وبشكل وصفي فإن سرعة البطين تتأثر
قليلاً بالديجوكسين لكنها تستجيب لإضافة محصر بيتا.

يوجد خلل النظم عند حوالي 10% من كل مرضى التسمم الدرقي لكن يزداد الحدوث
مع التقدم بالعمر بحيث يصاب نصف الذكور تقريباً فوق عمر 60 عاماً (انظر
الشكل 7).


الشكل 7: نسبة حدوث
الرجفان الأذيني عند مرضى فرط الدرقية وعلاقتها بالعمر.



لقد تم الإدراك بشكل متزايد أن فرط الدرقية تحت
السريري قد يكون عامل خطورة للرجفان الأذيني.
يمكن لتقويم نظم القلب Cardioversion أن يؤسس نظماً جيبياً ثابتاً عند
حوالي 50% من المرضى لكن يجب عدم التفكير في ذلك حتى تكون تراكيز هرمون
الدرقية و TSH قد عادت إلى السواء.
إن المعالجة المانعة للتخثر بالوارفرين ضرورية إلا إذا وجد مضاد استطباب
حيث يستخدم الأسبرين في هذه الحالة.

D. نوبة فرط الدرقية:
هي حالة نادرة ومهددة للحياة يحدث فيها زيادة شدة المظاهر السريرية لفرط
الدرقية. وأكثر العلامات البارزة هي الحمى والهياج والتخليط وتسرع القلب أو
الرجفان الأذيني وعند المرضى الكهول قصور القلب. إن هذه الحالة حالة طبية
إسعافية ويبلغ معدل الوفيات 10% رغم التشخيص والعلاج الباكرين.

تتحرض نوبة فرط الدرقية بشكل شائع بالخمج الحادث عند مريض مصاب بفرط درقية
غير مكتشف سابقاً أو غير معالج بشكل كاف. ويمكن أيضاً أن تتطور بعد فترة
قصيرة من استئصال الدرقية تحت التام عند المرضى المحضرين بشكل سيئ للجراحة
أو خلال أيام قليلة من المعالجة باليود المشع 131I
حيث قد تؤدي أذية التشعيع الحادة إلى ارتفاع عابر في مستويات هرمون الدرق
المصلية.

يجب أن تتم إماهة المرضى وإعطاؤهم المضادات الحيوية واسعة الطيف. يؤثر
البروبرانولول بسرعة عندما يعطى فموياً (80 ملغ كل 6 ساعات) أو وريدياً
(1-5 ملغ كل 6 ساعات)، ويؤدي إعطاء إيوبودات الصوديوم Sodium iopodateؤ500
ملغ يومياً عن طريق الفم إلى عودة مستويات T3 المصلية إلى السواء خلال
48-72 ساعة.

وهذه المادة هي وسط تباين يستخدم في التصوير الشعاعي وهي لا تثبط تحرر
الهرمونات الدرقية فحسب لكنها تنقص أيضاً تحويل T4 إلى T3 ولهذا السبب فهي
أكثر فعالية من يوديد البوتاسيوم أو محلول لوغول، يؤدي إعطاء الكاربيمازول
40-60 ملغ يومياً عن طريق الفم إلى تثبيط تركيب هرمونات درقية جديدة، وإذا
كان المريض غير متعاون أو كان فاقداً الوعي فيمكن إعطاء الكاربيمازول عن
طريق المستقيم وبفعالية جيدة، ولا تتوافر مستحضرات منه تستخدم عن طريق
الحقن Parenteral use.

يمكن سحب إيوبودات الصوديوم والبروبرانولول بعد 10-14 يوماً مع إبقاء
المريض على الكاربيمازول.

E. فرط الدرقية تحت السريري:
يكون TSH المصلي في هذه الحالة غير قابل للكشف بينما يكون T3 و T4 في المصل
على الحدود العليا للمجال المرجعي الخاص بهما. غالباً ما يوجد هذا الترافق
عند المرضى المصابين بالدراق العقيدي.

وإن هؤلاء المرضى معرضون لزيادة خطر الرجفان الأذيني وتخلخل العظام ولهذا
فإن الرأي المتفق عليه هو أن هؤلاء المرضى لديهم فرط درقية خفيف ويحتاجون
للمعالجة وذلك باستخدام 131I عادة، كما أن المراجعة السنوية أمر أساسي حيث
أن معدل التحول إلى فرط الدرقية مع ارتفاع تراكيز T4 و/أو T3 هو 5% كل سنة.

مشاكل خاصة في قصور الدرقية
SPECIAL PROBLEMS OF HYPOTHYROIDISM

A. داء القلب الإقفاري:
يشتكي حوالي 5% من المرضى المصابين بقصور الدرقية منذ فترة طويلة من خناق
الصدر عند المراجعة الأولى أو يتطور لديهم أثناء المعالجة بالتيروكسين.
ورغم أن الخناق قد يبقى ثابت الشدة أو يختفي بشكل تناقضي عند عودة معدل
الاستقلاب للحالة السوية فإن تفاقم إقفار العضلة القلبية والاحتشاء والموت
المفاجئ كل ذلك من الاختلاطات المعروفة جيداً رغم استخدام جرعات منخفضة من
التيروكسين تصل إلى 25 مكروغرام يومياً.

إن حوالي 40% من المرضى المصابين بالخناق لا يستطيعون تحمل معالجة الإعاضة
الكاملة رغم استخدام محصرات بيتا والموسعات الوعائية. ورغم استمرار وجود
معارضة للتداخل جراحياً على المرضى المصابين بقصور الدرقية غير المعالج أو
المعالج جزئياً فإن جراحة الشريان الإكليلي ورأب الوعاء بالبالون Ballon
angioplasty يمكن إجراؤها بأمان عند هؤلاء المرضى وفي حال نجاحها فإنها
تسمح بإعطاء جرعة الإعاضة الكاملة من التيروكسين عند الغالبية.

B. قصور الدرقية في الحمل:
كان يعتقد حتى وقت قريب بعدم الحاجة لتغيير جرعة التيروكسين أثناء الحمل،
لكن وجد اعتماداً على قياسات TSH المصلي أن معظم النساء الحوامل المصابات
بقصور الدرقية الأولي يحتجن لزيادة جرعة التيروكسين بمقدار 50 مكروغرام
يومياً.

وأحد تفسيرات هذه الظاهرة هو الزيادة المعروفة جيداً في التركيز المصلي
للغلوبولين الرابط للتيروكسين أثناء الحمل مما يؤدي لنقص تركيز الهرمون
الدرقي الحر وهذا لا يمكن تعويضه بواسطة الإفراز الدرقي. يجب قياس TSH و T4
الحر في المصل في كل أثلوث من الحمل وتعديل جرعة التيروكسين للمحافظة على
TSH سوياً.

C. سبات الوذمة المخاطية:
وهو تظاهرة نادرة لقصور الدرقية يحدث فيها انخفاض في مستوى الوعي عند
المرضى الكهول عادة الذين يبدون مصابين بالوذمة المخاطية. قد تكون درجة
حرارة الجسم منخفضة حتى 25 م وقد تحدث الاختلاجات ويكون ضغط السائل الدماغي
الشوكي ومحتواه من البروتين مرتفعين.

تبلغ نسبة الوفيات 50% وتعتمد البقيا على كشف ومعالجة قصور الدرقية بشكل
باكر وعلى معرفة العوامل الأخرى التي تساهم في تبدل مستوى الوعي مثل
الأدوية كالفينوتيازينات وقصور القلب وذات الرئة ونقص صوديوم الدم بالتمديد
dilutional ونقص الأكسجة وفرط الكاربمية الناجمين عن نقص التهوية.

إن سبات الوذمة المخاطية حالة طبية إسعافية ويجب أن تبدأ المعالجة قبل
الإثبات الكيميائي الحيوي للتشخيص. لا يتوافر التيروكسين عادة للاستخدام
حقناً. ويعطى ثلاثي يودوتيرونين وريدياً بجرعة بدئية 20 مكروغرام يليها 20
مكروغرام كل 8 ساعات حتى يحدث تحسن سريري ثابت. ترتفع حرارة الجسم عند
الناجين خلال 24 ساعة ومن الممكن عادة بعد 48-72 ساعة استخدام التيروكسين
الفموي بجرعة 50 مكروغرام يومياً.

إذا لم يكن هناك دليل واضح على أن المريض مصاب بقصور الدرقية الأولي مثل
ندبة استئصال الدرقية أو الدراق فيجب الافتراض بأن قصور الدرقية ثانوي ناجم
عن مرض وطائي أو نخامي وتعطى المعالجة مع الهيدروكورتيزون صوديوم سوكسينات
100 ملغ عضلياً كل 8 ساعات بانتظار نتائج تراكيز T4 و TSH والكورتيزول.
تشمل الإجراءات الأخرى إعادة التدفئة بشكل بطيء والاستخدام الحذر للسوائل
الوريدية وإعطاء المضادات الحيوية واسعة الطيف والأكسجين عالي الجريان، وقد
يكون من الضروري أحياناً استخدام التهوية المساعدة.

D. المعالجة غير المناسبة بالتيروكسين:
قد تكون المعالجة بالتيروكسين عند بعض المرضى قد تم البدء بها في الماضي
دون إثبات كيميائي حيوي للتشخيص وذلك من أجل شكاوي مختلفة مثل السمنة أو
التعب أو الثعلبة وقد يكون التيروكسين قد أعطي عدة سنوات لمرضى أصيبوا
بقصور الدرقية لفترة قصيرة مثل التهاب الدرقية بعد الوضع.

يجب إيقاف التيروكسين وقياس تراكيز T4 و TSH في المصل بعد 4-6 أسابيع، وهذه
الفترة تسمح بزوال أي تثبيط للخلايا المفرزة لموجهة الدرقية في الغدة
النخامية ناجم عن التيروكسين، كما تسمح بإجراء التمييز الكيميائي الحيوي
بين قصور الدرقية البدئي والثانوي.

قصور الدرقية الدراقي
GOITROUS HYPOTHYROIDISM


لا تترافق الحالات التالية دوماً مع قصور الدرقية ولذلك يجب أن تدخل هذه
الحالات ضمن التشخيص التفريقي للمريض الذي لديه دراق مع سواء درقي.

A. التهاب الدرقية لهاشيموتو:
تعتبر هذه الحالة أشيع سبب لقصور الدرقية الدراقي. وهي تصيب بشكل وصفي
النساء بعمر 20-60 عاماً اللواتي يتظاهرن بدراق منتشر صغير أو متوسط الحجم
ويكون هذا الدراق بشكل وصفي قاسياً أو ذا قوام مطاطي. وقد يكون الدراق
طرياً وبالتالي يكون من المستحيل في هذه الحالة تفريقه عن الدراق البسيط
بالجس لوحده.

تعتمد حالة الدرقية على الدرجات النسبية للارتشاح اللمفاوي والتليف وفرط
تنسج الخلايا الجريبية ضمن الغدة، لكن يكون 25% من المرضى بحالة قصور درقي
عند المراجعة. ويكون مستوى T4 المصلي سوياً عند الباقي ومستوى TSH سوياً أو
مرتفعاً لكن هؤلاء المرضى معرضون لخطر تطور قصور الدرقية الواضح في
السنوات المقبلة.

تكون أضداد البيروكسيداز الدرقية موجودة في المصل عند 90% من المرضى
المصابين بالتهاب الدرقية لهاشيموتو. وقد يكون العامل المضاد للنواة ANF
إيجابياً أيضاً عند المرضى دون عمر 20 عاماً.

تستطب المعالجة بالتيروكسين ليس من أجل قصور الدرقية فحسب وإنما لانكماش
الدراق أيضاً. وفي هذا السياق يجب أن تكون جرعة التيروكسين كافية لكبت TSH
المصلي إلى مستويات غير قابلة للكشف دون أن تحرض حدوث فرط الدرقية (عادة
150-200 مكروغرام يومياً).

B. قصور الدرقية المحرض بالأدوية:
1. كربونات الليثيوم:
يستخدم هذا الدواء بشكل واسع لمعالجة الاضطراب الوجداني ثنائي القطب. يقوم
الليثيوم بشكل مشابه لليوديد بتثبيط تحرر الهرمونات الدرقية (انظر الشكل 3).

ورغم أن أشيع دليل على خلل الوظيفة الدرقية هو ارتفاع مستوى TSH المصلي فإن
البعض (عادة المرضى الذين لديهم التهاب درقية مناعي ذاتي مستبطن) يطورون
الدراق مع قصور الدرقية.

2. اليود:
قد يسبب اليود عندما يؤخذ لفترات مديدة قصور الدرقية الدراقي عند المرضى
الذين لديهم التهاب درقية مناعي ذاتي مستبطن. ويشاهد ذلك عادة عند المرضى
المصابين بأمراض تنفسية مزمنة الذين يعطون طاردات البلغم الحاوية على يوديد
البوتاسيوم أو المرضى الذين يتناولون الأميودارون الذي يحتوي على كمية
هامة من اليود.

C. عوز اليود:
إن ضخامة الغدة الدرقية شائعة (عند أكثر من 10% من السكان) في مناطق معينة
من العالم مثل الأنديز والهيمالايا وأفريقيا الوسطى حيث يوجد نقص في اليود
القوتي وتعرف هذه الضخامة بالدراق المتوطن Endemic goitre.

يكون معظم المرضى أسوياء الدرقية ولديهم مستويات سوية أو مرتفعة من TSH.
وبصورة عامة كلما كانت شدة عوز اليود أكبر ازدادت نسبة حدوث قصور الدرقية.

D. خلل التكون الهرموني Dyshormonogenesis:
إن خلل التكون الهرموني هو عيب وراثي غير شائع في تركيب الهرمون الدرقي،
وتكون طريقة الوراثة جسمية متنحية. ورغم أنه قد وصفت عدة أشكال من هذا
الاضطراب فإن أشيع شكل ينجم عن عوز أنزيم البيروكسيداز داخل الدرقية.

يتظاهر الأشخاص ذوو الزيجوت متماثلة الألائل بقصور الدرقية الخلقي أما
الأشخاص ذوو الزيجوت متخالفة الألائل فيتظاهرون خلال العقدين الأوليين من
العمر بالدراق مع مستويات سوية من الهرمون الدرقي وارتفاع TSH. يعرف تشارك
الدراق الناجم عن خلل التكون الهرموني مع الصمم العصبي بمتلازمة بندريد
Pendred's syndrome.



قصور الدرقية
العابر
TRANSIENT HYPOTHYROIDISM

يشاهد قصور الدرقية العابر غالباً خلال الشهور الستة الأولى بعد استئصال
الدرقية تحت التام وبعد معالجة داء غريفز باليود المشع 131I،
وبعد طور التسمم الدرقي في التهاب الدرقية تحت الحاد وفي التهاب الدرقية
بعد الوضع (انظر الشكل .



الشكل 8:
مستويات TSH و T4 الإجمالي قبل وبعد استئصال الدرقية تحت التام في
سلسلة من المرضى المصابين بقصور الدرقية العابر.

يجب ألا تكون المعالجة بالتيروكسين ضرورية في هذه الحالات لأن المريض يكون
لا عرضياً عادة خلال هذه الفترة القصيرة من قصور الدرقية.

يحدث عند بعض الولدان مرور للأضداد الحاصرة لمستقبلة TSH عبر المشيمة من
الأم المصابة بمرض درقي مناعي ذاتي وهذا ما يسبب قصور الدرقية الذي يكون
مؤقتاً كما هو الحال في التسمم الدرقي الوليدي.



قصور الدرقية الخلقي
CONGENITAL HYPOTHYROIDISM


لقد عرف منذ فترة طويلة أن المعالجة الباكرة بالتيروكسين ضرورية لمنع أذية
الدماغ غير العكوسة عند الأطفال المصابين بقصور الدرقية الخلقي. إن قصور
الدرقية صعب التشخيص سريرياً خلال الأسابيع القليلة الأولى من العمر.

لقد أظهر التحري الروتيني لمستويات TSH في عينات بقع الدم المأخوذة بعد 5-7
أيام من الولادةأن نسبة حدوث قصور الدرقية الخلقي حوالي 1 من كل 3000
ولادة ويكون ناجماً عن عدم تخلق الدرق Thyroid agenesis أو الغدد المنتبذة
أو ناقصة التنسج أو عن خلل التكون الهرموني.

وبذلك يكون قصور الدرقية الخلقي أشيع بست مرات من بيلة الفنيل كيتون. ومن
الممكن الآن البدء بمعالجة الإعاضة الدرقية خلال أسبوعين من الولادة. لقد
أظهر تقييم التطور عند الرضع الذين عولجوا في هذه المرحلة الباكرة عدم وجود
أي اختلاف بينهم وبين مجموعة الشواهد في أغلب الأطفال.

الأورام الخبيثة
MALIGNANT TUMOURS

ـ مقدمة:
إن أورام الدرقية الخبيثة الأولية نادرة وتشكل أقل من 1% من كل
الكارسينومات، وتبلغ نسبة انتشارها 25 بالمليون.

يمكن تصنيفها كما يظهر الجدول 14 اعتماداً على نمط الخلية التي ينشأ منها
الورم. إن سرطان الدرقية أشيع دوماً عند الإناث ويستثنى من ذلك السرطانة
اللبية.

الجدول 14:
أورام الدرقية الخبيثة.
الخلايا الجريبية
السرطانة المتمايزة:
- الحليمية.
70
20-40
95
- الجريبية.
10
40-60
60
السرطانة غير المتمايزة:
- الكشمية
5
أكبر من 60
أقل من 1
خلايا C المجاورة للجريب
السرطانة اللبية
5-10
أكبر من 40*
50
الخلايا اللمفاوية
اللمفوما
5-10
أكبر من 60
10
*إن المرضى المصابين بالسرطانة اللبية كجزء من
الأورام الغدية الصماوية المتعددة النمط II قد يتظاهرون في الطفولة.



السرطانة المتمايزة
DIFFERENTIATED CARCINOMA


يكون التظاهر عند معظم المرضى على شكل عقيدة وحيدة مجسوسة.

1. السرطانة الحليمية Papillary carcinoma:
تعتبر هذه السرطانة أشيع الأورام الخبيثة في الغدة الدرقية وتشكل حوالي 90%
من سرطان الدرقية الناجم عن التشعيع. قد تكون السرطانة الحليمية متعددة
البؤر Multifocal ويكون الانتشار إلى العقد اللمفاوية الناحية.

يتظاهر بعض المرضى باعتلال العقد اللمفاوية الرقبية دون وجود ضخامة درقية
واضحة وقد يكون قطر الآفة الأولية أقل من 10 ملم.

2. السرطانة الجريبية Follicular carcinoma:
تكون هذه السرطانة دوماً على شكل آفة وحيدة ذات محفظة. والانتشار إلى العقد
اللمفاوية الرقبية نادر. تحدث الانتقالات عن طريق الدم وغالباً ما تكون
إلى العظم والرئتين والدماغ.

A. التدبير:
يكون التدبير عادة باستئصال الدرقية التام يتلوه جرعة عالية من اليود المشع
131Iء(3000 MBq،
حوالي 80 ملي كوري) من أجل تخريب أي نسيج درقي باقٍ سواء أكان طبيعياً أم
خبيثاً.

وتتم بعد ذلك المعالجة طويلة الأمد بالتيروكسين بجرعة كافية لكبت TSH (عادة
150-200 مكروغرام يومياً) وهذا أمر هام لأن هناك بعض الأدلة على أن
الكارسينومات الدرقية المتمايزة قد تكون معتمدة على الـTSH.

تتم المتابعة بقياس الغلوبولين الدرقي في المصل الذي يجب أن يكون منخفضاً
أو غير قابل للكشف عند المرضى الذين يتناولون جرعة كابتة من التيروكسين.

إن وجود مستوى أكثر من 15 مكروغرام/ل يشير بقوة إلى نكس الورم أو وجود
انتقالات يمكن كشفها بإجراء تفريسة لكامل الجسم باستخدام اليود المشع 131I وقد تستجيب هذه الانتقالات إلى المعالجة الإضافية
باليود المشع.

EBM



سرطان الدرقية المتمايز – كشف المرض
الناكس أو الانتقالي:إن إعطاء الـTSH البشري المأشوب طريقة فعالة
وآمنة لتنبيه قبط اليود المشع عند المرضى الذين يجرى لهم تقييم لمعرفة مدى
بقاء سرطان الدرقية ونكسه وهو مفضل على سحب الهرمون الدرقي.

ومن أجل الحصول على نتائج ذات مغزى فإن التفريسة بالنظير المشع تحتاج إلى
تراكيز مصلية مرتفعة من TSH (أعلى من 20 ملي وحدة/ل). وكان يتم الوصول إلى
هذه الحالة في الماضي عن طريق إيقاف التيروكسين لمدة 4-6 أسابيع.

إن استخدام الـTSH البشري المأشوب Recombinant لتحريض قبط اليود المشع جعل
من غير الضروري إيقاف التيروكسين وبذلك يتم تجنب حدوث قصور الدرقية العرضي.

B. الإنذار:
يكون الإنذار ممتازاً عند معظم المرضى عندما يعالجون بشكل مناسب. ويمكن عند
المرضى دون عمر 50 عاماً المصابين بالسرطانة الحليمية توقع حياة قريبة من
الطبيعي إذا كان قطر الورم دون 2 سم وكان محصوراً في الغدة الدرقية والعقد
الرقبية وكانت طبيعته النسيجية من النوع منخفض درجة الخباثة. وحتى بالنسبة
للمرضى الذين لديهم انتقالات بعيدة عند مراجعة الطبيب فإن البقيا لمدة 10
سنوات تكون حوالي 40%.


السرطانة الكشمية
واللمفوما
ANAPLASTIC CARCINOMA AND LYMPHOMA


من الصعب التمييز بين هاتين الحالتين سريرياً لكن يصبح التمييز سهلاً
بالفحص الخلوي أو بخزعة الإبرة القاطعة Cutting needle biopsy.

يكون المرضى عادة من النساء الكهلات حيث يحدث لديهن ضخامة درقية سريعة خلال
2-3 شهور.

يكون الدراق قاسياً ومتناظراً. ويكون هناك عادة صرير ناجم عن انضغاط
الرغامى وبحة صوت ناجمة عن شلل العصب الحنجري الراجع.

لا توجد معالجة فعالة للسرطانة الكشمية رغم أن المعالجة الشعاعية قد تخفف
بشكل مؤقت من الانضغاط المنصفي.

أما الإنذار بالنسبة للمفوما التي قد تنشأ من التهاب الدرقية لهاشيموتو
الموجود سابقاً فهو أفضل.

يؤدي التشعيع الخارجي غالباً إلى انكماش دراماتيكي في الدراق وقد يؤدي
عندما يشرك مع المعالجة الكيميائية إلى البقيا لمدة 5 سنوات أو أكثر.

السرطانة اللبية
MEDULLARY CARCINOMA


ينشأ هذا الورم من خلايا C المجاورة للجريب Parafollicular C cells في
الدرقية. قد يفرز هذا الورم الكالسيتونين إضافة إلى 5-هيدروكسي تربتامين
(5-HT، السيروتونين) وببتيدات متنوعة من عائلة الـTachykinin و ACTH
والبروستاغلاندينات. ونتيجة لذلك فقد وصف ترافق المتلازمة السرطاوية
Carcinoid ومتلازمة كوشنيغ مع السرطانة اللبية.

يتظاهر المرضى عادة في منتصف العمر بكتلة درقية قاسية، ومن الشائع وجود
اعتلال العقد اللمفاوية الرقبية لكن الانتقالات البعيدة نادرة في البداية.

تكون مستويات كالسيتونين المصل مرتفعة وهي مفيدة في مراقبة الاستجابة
للمعالجة. ورغم المستويات العالية جداً من الكالسيتونين التي توجد عند بعض
المرضى فإن نقص كالسيوم الدم نادر جداً.

تكون المعالجة باستئصال الدرقية التام مع استئصال العقد الرقبية المصابة.
ولما كانت الخلايا C لا تركّز اليود فلا يوجد دور للمعالجة باليود المشع 131I.

إن الإنذار متنوع جداً فبعض المرضى يبقون على قيد الحياة لمدة 20 عاماً أو
أكثر وبعضهم الآخر يموتون خلال أقل من سنة.

قد تكون السرطانة اللبية في الدرقية جزءً من متلازمة الأورام الغدية
الصماوية المتعددة النمط II.

زيادة الهرمون.
متلازمة المبيض متعدد الكيسات.
ورم خلايا الركمة المبيضية.
ورم
خلايا لايدغ
الورم المفرز لموجهة الغدد
التناسلية في النخامية.
عوز الهرمون.
الإياس.
قصور الغدد التناسلية (انظر الجدول 16).
متلازمة تورنر (أنثى xo و 45).
متلازمة كلاينفلتر
(ذكر xxy و 47).
قصور النخامية.
متلازمة
كالمان (عوز GnRH
المعزول).
المرض الجهازي الشديد بما فيه
القهم العصابي.
فرط
التحسس للهرمون.

المقاومة للهرمون.
متلازمة مقاومة الأندروجين (الاستئناث الخصوي أو
متلازمة ريفنشتاين).
عوز 5 ألفا-ريدوكتاز.

الأورام غير الوظيفية.
الكيسات المبيضية.
السرطانة.
[/center]

تثدي الرجل
GYNAECOMASTIA


تثدي الرجل هو وجود نسيج غدي في الثدي عند الذكور. إن تطور الثدي السوي عند
الإناث معتمد على الأستروجين وتعاكس الأندروجينات هذا التأثير.

ينجم تثدي الرجل عن عدم التوازن بين نشاط الأندروجين والأستروجين والذي قد
يعكس وجود عوز بالأندروجين أو زيادة في الأستروجين. تم سرد الأسباب في
(الجدول 16).

الجدول
16: أسباب تثدي الرجل.
مجهول السبب.
فيزيولوجي/حول البلوغ.
المحرض بالأدوية:
· السيميتدين.
· الديجوكسين.
· السبيرونولاكتون.

· المعالجات المضادة
للأندروجين في سرطانة البروستاتة.
· بعض الستيروئيدات الابتنائية خارجية المنشـأ مثل الدي إيتيل
ستيلبسترول.
قصور
الغدد التناسلية:
الأولي:
·
متلازمة كلاينفلتر.
· قصور الغدد التناسلية المناعي
الذاتي.
· التهاب
الخصية بالنكاف.
· داء ترسب الأصبغة الدموية.
·
داء السل.
·
المعالجة الكيميائية أو التشعيع.
· أشكال نادرة من فرط تنسج
الكظر الخلقي.
· اختفاء الخصية.

الثانوي:
·
قصور النخامية.
· متلازمة كالمان (عوز GnRH).
· فرط برولاكتين الدم.
متلازمات المقاومة للأندروجين:
· متلازمة الاستئناث
الخصوي.
· عوز
5 ألفا- ريدوكتاز.
زيادة الأستروجين:
· قصور الكبد (نقص استقلاب
الستيروئيد).
· الورم المفرز للأستروجين مثل ورم الخصية.

· الورم المفرز لموجهة الغدد
التناسلية المشيمائية البشرية (hCG) مثل ورم
الخصية.


ينبه البرولاكتين إنتاج الحليب في نسيج الثدي الذي يكون قد تم تجهيزه
بواسطة الأستروجين لكن من النادر جداً أن يترافق فرط برولاكتين الدم مع
التثدي وثر اللبن عند الرجال وإذا وجد التثدي فيتم تفسيره بعوز الأندروجين
الذي ينجم عن كبت LH و FSH بواسطة البرولاكتين وليس بسبب زيادة البرولاكتين
بحد ذاته.

A. التقييم السريري:
إن القصة الدوائية هامة، ويسمح الجس بتمييز التثدي عن النسيج الشحمي الذي
يكون بارزاً حول الحلمة ويشاهد غالباً في السمنة.

إن التثدي أحادي الجانب يجب اعتباره سرطانة في الثدي حتى يثبت العكس. كما
يجب البحث عن مظاهر قصور الغدد التناسلية (انظر سابقاً).

B. الاستقصاءات والتدبير:
يجب أن تؤخذ عينة عشوائية من الدم لقياس التستوستيرون و LH و FSH
والأستراديول والبرولاكتين وموجهة الغدد التناسلية المشيميائية البشرية.
وإذا كانت الفحوص السابقة سوية ولا يوجد دواء مسؤول عن التثدي فإنه لا توجد
في هذه الحالة معالجة غدية صماوية مفيدة.

وقد يبرر الاستئصال الجراحي لأسباب تجميلية ما عدا عند الصبيان الصغار
الذين لديهم قصة تثدي قصيرة الأمد حيث يمكن أن يزول هذا التثدي لوحده. يجب
أن تتم المقاربة الجراحية عن طريق شق صغير حول الحلمة وأفضل ما يتم ذلك من
قبل أخصائي في الجراحة التجميلية.

قصر القامة وتأخر البلوغ
SHORT STATURE AND DELAYED PUBERTY


يتظاهر المرضى المصابون بقصر القامة عادة خلال سنوات المراهقة ويترافق فشل
النمو في معظم الحالات مع تأخر البلوغ رغم وجود استثناءات (انظر الجدول
18).

الجدول 18:
أسباب قصر القامة.
مع تأخر البلوغ:
· البنيوي/ العائلي.
· المرض الجهازي (مثل
الربو، سوء الامتصاص، الداء البطني، التليف الكيسي، الفشل الكلوي).
· الكرب السيكولوجي.
· القهم العصابي.
· الجهد الفيزيائي
الشديد.
· قصور
الغدد التناسلية (راجع الجدول 16، كذلك متلازمة تورنر عند
الفتيات).
· أمراض
غدية صماوية أخرى (مثل متلازمة كوشينغ وقصور الدرقية الأولي وقصور
الدريقية الكاذب).
دون وجود تأخر البلوغ:
· عوز هرمون النمو المعزول.
· البلوغ المبكر سابقاً
مع انغلاق المشاش (مثل فرط تنسج الكظر الخلقي، متلازمة ماك كون – ألبرايت
وكثرة المنسجات بخلية لانغرهانس).
· وجود مشكلة سابقة تحد من النمو وتم شفاؤها حالياً (مثل فشل
النمو داخل الرحم، المرض القلبي الخلقي).
·
الشذوذ الهيكلي (مثل الودانة Achondroplasia وأدواء عديدات السكاريد المخاطية).


ورغم أن الآليات التي تبدأ عملية البلوغ غير مفهومة جيداً ورغم أنها مرتبطة
جزئياً بالوراثة فإن هناك على الأرجح عتبة لوزن الجسم تعمل كمحرض للبلوغ
السوي عند الأولاد (الوسطي [+/-] 2SD
بالنسبة للمرحلة 1 هو 12 [+/-] 2.5 سنة)
والفتيات (المرحلة 1 بعمر 11.2 [+/-] 2 سنة،
وبدء الإحاضة بعمر 13 [+/-] 1.9 سنة).

يكون الشباب الذين لديهم تأخر بالبلوغ ناقصي الوزن غالباً عند مراجعة
الطبيب ويكونون صغاراً كالأطفال. وفي حالات نادرة يراجع المرضى في مرحلة
لاحقة من العمر دون أن يكون فشل البلوغ لديهم قد تم استقصاؤه، وفي هذه
الحالة لا تكون مشاشات العظام الطويلة قد أغلقت بواسطة الستيروئيدات
الجنسية. ويكون لدى هؤلاء الأشخاص نسب طواشية Eunuchoid proportions أي
أنهم يميلون للطول أكثر من القصر ولديهم أيدٍٍ وأرجل طويلة نسبة لطول
الجذع.

A. التقييم السريري:
يجب عند المرضى الذين لديهم قصر القامة مع تأخر البلوغ الحصول على القصة
المرضية العامة وإجراء الفحص السريري. ويجب أن يتم إنزال الطول والوزن
الحاليين وتقييم تطور البلوغ على مخططات النمو الطبيعية (انظر الشكل 12).

الشكل 12:
التشخيص التفريقي لقصر القامة من مخططات النمو.

إن أطوال الوالدين والإخوة الأكبر والعمر الذي حدث فيه تطور البلوغ عندهم
قد يدعم تشخيص تأخر البلوغ البنيوي Constitutional pubertal delay.

يكون الطول النهائي عند 95% من الأطفال الأسوياء ضمن 8.5 سم من طول
الوالدين الوسطي. إن قياسات النمو السابقة في الطفولة التي يمكن الحصول
عليها عادة من سجلات الصحة المدرسية مفيدة، فالأطفال المصابون بعوز هرمون
النمو يكونون عادة صغاراً طيلة الفترة السابقة في حين أن التغير في سرعة
النمو الذي يؤدي إلى تقاطع الخطوط المئوية [الانتقال إلى خط مئوي أدنى]
يعكس على الأرجح مرضاً حديثاً.

يكون المرضى المصابون بعوز هرمون النمو (ممتلئين) Chubby بشكل وصفي مع
زيادة الدهن تحت الجلد. وبذلك يكونون قصيري القامة لكن دون وجود نقص الوزن.

إن وجود فقد الشم Anosmia يقترح إمكانية وجود متلازمة كالمان Kallmann's
syndrome الناجمة عن عوز GnRH المعزول. قد يتطور بعض الشعر الفاتح في الإبط
والعانة بسبب إنتاج الأندروجين الكظري ومع ذلك يكون المريض قاصر الغدد
التناسلية.

إن التأثير السيكولوجي لقصر القامة وعدم النضج الجنسي على المريض الشاب
يحتاج إلى اهتمام دقيق لأن ذلك هو المحدد الرئيسي إن كانت المعالجة النوعية
مناسبة أم لا.

B. الاستقصاءات:
اطلب من المريض قبل أخذ عينة الدم أن يقوم بالتمرين (مثلاً الركض صعوداً
وهبوطاً على الدرج أو الجري حول موقف السيارة حتى يصبح لاهثاً) وذلك لتنبيه
إفراز هرمون النمو (السوي أكثر من 15 ملي وحدة/ل).

ويتم إجراء قياس لهرمون النمو والتستوستيرون (عند الأولاد) والأستراديول
(عند الفتيات) و LH و FSH، كما تجرى اختبارات التحري عن المرض الجهازي
وتشمل الفحوص الدموية واختبارات وظيفة الكلية والوظيفة الكبدية ووظيفة
الدرقية.

إن أضداد الغليادين Antigliadin وأضداد الميوزين Antimyosin وسيلة مفيدة
للتحري عن الداء البطني Celiac disease.

يجب مقارنة صورة الرسغ الشعاعية البسيطة مع مجموعة من الصور القياسية
للحصول على العمر العظمي. يتأخر العمر العظمي في تأخر البلوغ وقصور الغدد
التناسلية ويكون متقدماً في حالات أخرى، مثلاً بعد البلوغ المبكر.

هناك اختبارات أخرى تُجرى عند الشك بوجود عوز هرمون النمو أو قصور الغدد
التناسلية ناقص موجهة الغدد التناسلية وقد تم وصف هذه الاختبارات لاحقاً.
يجب ملاحظة أن استجابات هرمون النمو للتنبيه في الحالة السوية عند الأطفال
ما حول البلوغ تحتاج إلى تجهيز الغدة النخامية مسبقاً بالستيروئيدات
الجنسية لعدة أيام وأن إفراز هرمون النمو يضعف بوجود أي مرض جهازي آخر.

إن كشف وجود قصور الغدد التناسلية مفرط موجهة الغدد التناسلية يجب أن يتبعه
إجراء تحليل للصبغيات لكشف متلازمة تورنر Turnerء(XO
،ء45 مع نمط ظاهري أنثوي) أو متلازمة
كلاينفلتر Klinefelter (XXY،ء47 مع نمط ظاهري
ذكري).

C. التدبير:
تم مناقشة معالجة الشذوذات الغدية الصماوية النوعية في مكان آخر. يمكن عند
المرضى المصابين بتأخر البلوغ البنيوي تحريض البلوغ باستخدام جرعات منخفضة
من الأستروجين الفموي عن الفتيات (مثلاً الإيثينيل إسترادويل
Ethinylestradiol بمقدار 2 مكروغرام يومياً) أو التستوستيرون عند الأولاد
(مثلاً حقن ديبوت تستوستيرون إستر Depot testosterone ester بجرعة 50 ملغ
عضلياً كل شهر).

إن الجرعات الأعلى تحمل مخاطر الالتحام الباكر لمشاش العظام. يجب أن تعطى
هذه المعالجة في عيادة تخصصية مع مراقبة مقدار التحسن حتى يتأكد حدوث
البلوغ داخلي المنشأ وعندها يمكن إيقاف المعالجة التحضيرية ويتم ذلك عادة
خلال أقل من سنة واحدة.

تتم معالجة عوز هرمون النمو المعزول بحقن هرمون النمو تحت الجلد يومياً وإن
لهرمون النمو أيضاً دوراً مؤكداً في متلازمة تورنر وفي الفشل الكلوي
المزمن. أما استخدامه عند الأطفال قصار القامة دون إثبات وجود شذوذ غدي
صماوي فأمر مثير للجدل، حيث يسرع النمو الحالي لكنه لا يؤدي إلى زيادة في
الطول النهائي.

إن المرضى الذين حدث لديهم البلوغ وتم التحام المشاش عندهم لا يمكن تحريضهم
للنمو أكثر.

اختفاء الخصية
CRYPTORCHIDISM


يحدث اختفاء الخصية (الخصية غير الهابطة Undescended) عادة عند الأولاد
الأسوياء لكن قد يكون اختفاء الخصية المظهر الرئيسي لقصور الغدد التناسلية
ناقص موجهة الغدد التناسلية.

إن الخصيتين الكموشتين (القابلتين للانكماش للأعلى) Retractile testes خاصة
عند الولد السمين قد تلتبسان مع اختفاء الخصية. إذا بقيت الخصيتان في
القناة الإربية فإنهما تصبحان أكثر عرضة للرض مما لو كانتا في الصفن.

سوف تفشل النبيبات الناقلة للمني بالتطور في الخصية غير الهابطة وإذا كان
اختفاء الخصية ثنائي الجانب فإن العقم سوف يحدث، ومع ذلك فإن الخلايا
الخلالية قد تعمل بشكل سوي حتى عند الشخص البالغ الذي لم تهبط خصيتاه،
وبالتالي قد تتطور الصفات الجنسية الثانوية بالطريقة الاعتيادية.

وعند القلة من المرضى المصابين باختفاء الخصية تسلك الخصيتان أثناء تطورهما
طريقاً شاذاً للهبوط وتتوضعان بشكل منتبذ إما خلف الصفاق أو ضمن الحوض،
ويدعى ذلك سوء الهبوط Maldescent ويحمل خطورة كبيرة لحدوث الخباثة في
الخصية لذلك يجب تحديد مكان الخصيتين في هذه الحالة عن طريق التصوير
المقطعي المعترض أو بفائق الصوت ومن ثم استئصالهما.

إن إعطاء موجهة الغدد التناسلية المشيمائية البشرية أو GnRH عن طريق الأنف
يمكن أن تحرضا الهبوط في حوالي 40% من الأطفال لكن إذا فشل ذلك أو اكتشفت
الحالة بعد مرحلة البلوغ فإن الخصية (أو الخصيتين) يجب أن تستأصل أو توضع
في الصفن جراحياً.

كثرة الشعر
HIRSUTISM

يدل مصطلح كثرة الشعر على النمو المفرط لأشعار انتهائية ثخينة عند النساء
بتوزع معتمد على الأندروجين (الشفة العليا، الذقن، الصدر، الظهر، أسفل
البطن، الفخذ، الساعد) ويعتبر واحداً من أشيع التظاهرات في أمراض الغدد
الصم. ويجب تمييزه عن فرط الأشعار Hypertrichosis الذي هو نمو غزير معمم
للشعر الزغبي Vellus hair. إن سببيات زيادة الأندروجين مبنية في (الجدول
19).

الجدول 19:
أسباب كثرة الشعر Hirsutism:
مجهول السبب
- عائلي غالباً.
-
جذور آسيوية أو متوسطية.
سوية.
متلازمة المبيض متعدد الكيسات (راجع الجدول 22).

- السمنة.
- ندرة الطموث أو
انقطاع الحيض الثانوي.
- العقم.
- نسبة LH: FSH
أكثر من 1:2.5.
- ارتفاع خفيف في الأندروجينات*.
- فرط برولاكتين الدم الخفيف.
- إنقاص الوزن.
- الوسائل
التجميلية.
- مضادات الأندروجينات (قد تكون
الأدوية المحسسة للأنسولين مفيدة).
فرط تنسج الكظر الخلقي (ناجم
عن عوز 21-هيدروكسيلاز في 95% من الحالات).
- مصطبغ.
- قصة ضياع الملح
في الطفولة.
- أعضاء تناسلية ملتبسة أو نوب
كظرية عند الكرب.
- جذور يهودية.
- ارتفاع الأندروجينات* الذي يكبت بالديكسامتيازون.
- ارتفاع شاذ في 17- هيدروكسي بروجسترون بعد إعطاء ACTH.
- إعاضة القشرانيات السكرية وتعطى بنظم معكوس لتكبت ACTH الصباحي الباكر.
إعطاء الأندروجين خارجي
المنشأ.
- الرياضيات.
- المسترجلات.
-
انخفاض LH و FSH.
- تعتمد الأندروجينات على نوع الستيروئيد الذي أعطي.
إيقاف سوء استخدام الستيروئيد.
الورم المفرز للأندروجين في
المبيض أو قشر الكظر.
- بداية
سريعة.
- الاسترجال، ضخامة البظر، الصوت
العميق، الصلع، ضمور الثديين.
- ارتفاع
الأندروجينات* الذي لا يكبت بالديكساميتازون أو الأستروجين.
- انخفاض LH و FSH.
- يظهر CT وجود الورم
الاستئصال الجراحي.
متلازمة كوشينغ
المظاهر
السريرية لمتلازمة كوشينغ (انظر لاحقاً).
-
الأندروجينات الكظرية* سوية أو مرتفعة بشكل خفيف.
- راجع الاستقصاءات.
عالج
السبب (انظر لاحقاً).
*مثلا إن مستويات
التستوستيرون المصلي عند النساء دون 2 نانومول تعتبر سوية وبين 2-5 نانومول
مرتفعة بشكل خفيف، وأكثر من 5 نانومول عالية وتحتاج إلى استقصاءات أخرى.


A. التقييم السريري:
إن شدة كثرة الأشعار أمر شخصي فبعض النساء يعانين من إحراج شديد من درجة
نمو الشعر التي قد تعتبرها الأخريات غير مهمة.

تشمل الملاحظات الهامة الأخرى القصة الدوائية وقصة الدورة الحيضية وحساب
مشعر كتلة الجسم وقياس ضغط الدم والفحص السريري بحثاً عن علامات الاسترجال
Virilisation (ضخامة البظر Clitoromegaly والصوت العميق والصلع وضمور
الثديين) والمظاهر المرافقة بما فيها العد الشائع أو متلازمة كوشينغ.

إن كثرة الشعر حديثة البداية المترافقة مع الاسترجال تقترح وجود ورم مفرز
للأندروجين لكن ذلك نادر.

B. الاستقصاءات:
يجب أخذ عينة دموية عشوائية لقياس التستوستيرون والبرولاكتين وLH و FSH.
وفي حال وجود مظاهر سريرية لمتلازمة كوشينغ يجب إجراء اختبار الكبت
بالديكساميتازون 1 ملغ أثناء الليل.

إذا كان مستوى التستوستيرون مرتفعاً أكثر بمرتين من الحد الأعلى للمجال
السوي عند الأنثى خاصة إذا ترافق ذلك مع انخفاض LH و FSH فإن أسباباً أخرى
غير كثرة الشعر مجهولة السبب ومتلازمة المبيض متعدد الكيسات هي الأكثر
احتمالاً. ويجب في هذه الحالة التأكد من مصدر الأندروجين الزائد. يتم تشخيص
فرط تنسج الكظر الخلقي الناجم عن عوز 21-هيدروكسيلاز عن طريق اختبار
التنبيه القصير بـACTH مع قياس 17-هيدروكسي بروجسترون.

إن مستوى التستوستيرون المصلي عند المريضات المصابات بالأورام المفرزة
للأندروجين لا يتم كبته بعد إعطاء الديكساميتازون (سواء اختبار الكبت أثناء
الليل أو اختبار الكبت بالجرعة المنخفضة خلال 48 ساعة) أو الأستروجين (30
مكروغرام يومياً لمدة 7 أيام). وبعد ذلك يجب البحث عن الورم بواسطة التصوير
المقطعي المحوسب CT أو المرنان MRI للغدتين الكظريتين والمبيضين.

C. التدبير:
يعتمد التدبير على السبب (انظر الجدول 19). وهناك خيارات مماثلة متوافرة
لعلاج متلازمة المبيض متعدد الكيسات وكثرة الشعر مجهولة السبب.

انقطاع الحيض الثانوي
SECONDARY AMENORRHOEA


يصف انقطاع الحيض الأولي المريضة التي لم يسبق لها أن حاضت أبداً، أي
المريضة التي لم يحدث عندها بدء الإحاضة Menarche. أما انقطاع الحيض
الثانوي فيصف توقف الحيض. إن الأسباب الشائعة لهذه الحالة مبينة في (الجدول
20).
الجدول 20: أسباب
انقطاع الحيض الثانوي.
خلل وظيفة الوطاء:
· انظر لاحقاً، كذلك القهم
العصابي، التمرين الشديد، نفسي المنشأ.
مرض النخامية:
·
انظر لاحقاً، خاصة فرط برولاكتين الدم.
خلل وظيفة المبيضين:
· متلازمة المبيض متعدد
الكيسات.
· الأورام
المفرزة للأندروجين.
· المناعي الذاتي (الإياس الباكر).

· موزاييكية تورنر Turner
mosaic.
· الإياس (انظر لاحقاً).
مرض الكظر:
·
متلازمة كوشينغ، فرط تنسج الكظر الخلقي،
الأورام المفرزة للأندروجين.
الداء الدرقي:
·
فرط وقصور الدرقية.
حالات أخرى:
· المرض الجهازي الشديد مثل
الفشل الكلوي وتدرن بطانة الرحم.

A. التقييم السريري:
تعتمد المظاهر السريرية المرافقة على عمر المريضة والسبب المستبطن. فالنساء
في سن الإياس من غير المحتمل أن يراجعن الطبيب إلا إذا كن يفكرن بالمعالجة
الهرمونية المعيضة أو كن متضايقات من الأعراض الإياسية مثل البيغ (الهبات)
flushing (انظر الجدول 21) ويجب الانتباه إلى أن هذه الأعراض قد تحدث عند
المريضات من أي عمر اللواتي لديهن عوز بالأستروجين مهما كان سببه.
الجدول 21: أعراض الإياس.
التأثيرات المغيرة لقطر
الأوعية Vasomotor
effects:
· الهبات الساخنة.



· التعرق.
الأعراض السيكولوجية:
· القلق.
· التقلقل الانفعالي.

· الهيوجية.
الأعراض البولية التناسلية:
· عسرة الجماع (التهاب
المهبل الشيخي).
· زيادة الأخماج المهبلية.

· الإلحاح البولي.

يعرف الإياس الباكر Premature menopause بشكل اعتباطي بأنه الإياس الذي
يحدث قبل سن الأربعين. إذا وجد فقد في الوزن فقد يكون ذلك أولياً كما هو
الحال في القهم العصابي Anorexia nervosa أو ثانوياً لمرض مستبطن مثل
التدرن أو الخباثة أو فرط الدرقية.

قد تقترح زيادة الوزن قصور الدرقية أو متلازمة كوشينغ أو في حالات نادرة
جداً آفة في الوطاء. إن كثرة الشعر والسمنة وعدم انتظام الدورات الحيضية
طويل الأمد يقترح وجود متلازمة المبيض متعدد الكيسات.

يجب فحص الثديين بحثاً عن ثر اللبن Galactorrhoea. إن وجود مرض مناعي ذاتي
آخر يزيد احتمال وجود الفشل المبيضي الباكر المناعي الذاتي Autoimmune
premature ovarian failure

B. الاستقصاءات:
يجب أخذ الدم لقياس LH و FSH والأستراديول والبرولاكتين و TSH ويمكن بغياب
الدورة الحيضية إجراء هذه القياسات في أي وقت.

تقترح المستويات العالية من LH و FSH مع المستوى المنخفض (أو المستوى
المنخفض إلى السوي) من الأستراديول الفشل المبيضي الأولي بما فيه الإياس.
أما ارتفاع LH مع الاستراديول السوي فأمر شائع في متلازمة المبيض متعدد
الكيسات.

تم وصف استقصاء فرط برولاكتين الدم (لاحقاً). أما المستويات المنخفضة من LH
و FSH والأستراديول فتقترح وجود مرض نخامي أو وطائي. إن تقييم الكثافة
المعدنية العظمية باستخدام تفريسة DXA أمر مناسب للمريضات اللواتي لديهن
مستويات منخفضة من الأندروجين والأستروجين.

C. التدبير:
يعتمد التدبير على السبب. من المناسب عادة عند النساء اللواتي لديهن عوز
بالأستروجين استخدام معالجة الإعاضة الهرمونية HRT من أجل تحسين الأعراض
و/أو الوقاية من تخلخل العظام.



العقم
INFERTILITY


يحدث عند حوالي 10% من الأزواج صعوبة في إنجاب الأطفال. ويساهم في ذلك
ثلاثة أسباب متساوية تقريباً هي العقم عند الأنثى والعقم عند الذكر وحالات
مجهولة السبب.

ولذلك رغم أنه من الشائع أن تراجع المرأة بهذه المشكلة فإن التقييم الباكر
لكلا الزوجين ضروري لتجنب التأخير والاستقصاءات غير الضرورية. ويجب أن يشمل
التقييم التأكد من أن الزوجين يقومان بالجماع في الفترة التي تكون فيها
المرأة مخصبة.

يشمل التقييم الإضافي عند المرأة القصة الحيضية، حيث تقترح ندرة الطموث
Oligomenorrhoea أن الدورات لا إباضية. ويمكن إثبات ذلك بقياس البروجسترون
المصلي بعد 21 يوماً من بدء آخر دورة حيضية (يستدل على الإباضة بالمستوى
الذي يتجاوز 15 نانو مول/ل).

أما الاختبارات اللاحقة فمشابهة لتلك التي تجرى في انقطاع الحيض الثانوي
والتي ذكرت سابقاً. إذا كانت الدورات الحيضية منتظمة عند المرأة ولم يكشف
أي شذوذ عند الرجل فقد يكون من الضروري إجراء المزيد من الاستقصاءات
النسائية.

يجب فحص الذكر بحثاً عن القيلة الدوالية Varicocele أو أي شذوذ خصوي آخر،
كما يجب إجراء تحليل للسائل المنوي. وإذا وجد لدى الرجل قلة النطاف
Oligospermia فلابد عندها من أخذ الدم لعيار البرولاكتين والتستوستيرون
وFSH وLH ويتم تفسير النتائج كما ذكر سابقاً في قصور الغدد التناسلية عند
الذكر.

إذا كان الشذوذ الوحيد هو ارتفاع FSH فإن فشل الإنطاف (تكون النطاف)
Spermatogenesis غير القابل للعكس هو السبب المحتمل (يرتفع FSH بسبب فقد
الإنهيبين-بيتا). نادراً ما تستطب خزعة الخصية.

يمكن عند المرضى المصابين بعوز موجهة الغدد التناسلية تحريض الخصوبة على
مدى عدة شهور. ويتم ذلك عادة مرة واحدة وتخزن النطاف لإجراء الإمناء
الاصطناعي Artificial insemination (وضع السائل المنوي في المهبل أو في عنق
الرحم) لاحقاً.

الإياس
THE MENOPAUSE


يحدث توقف الحيض عند النساء في معظم الدول المتقدمة وسطياً بعمر 50.8 سنة.
ويحدث قبل 5 سنوات من ذلك زيادة تدريجية في عدد الدورات اللاإباضية. تدعى
هذه الفترة بالإياس Climacteric.

يهبط إفراز الإنهيبين والأستروجين ويؤدي التلقيم الراجع السلبي إلى زيادة
إفراز LH و FSH من النخامية. إن وجود مستويات مصلية من LH و FSH تتجاوز 30
وحدة/ل مع وجود مستوى منخفض من الأستراديول يثبت التشخيص.

A. المظاهر السريرية:
تم سرد المظاهر السريرية في (الجدول 21).
الجدول 21: أعراض الإياس.
التأثيرات المغيرة لقطر الأوعية Vasomotor effects:
· الهبات الساخنة.



· التعرق.
الأعراض السيكولوجية:
· القلق.
· التقلقل الانفعالي.

· الهيوجية.
الأعراض البولية التناسلية:
· عسرة الجماع (التهاب
المهبل الشيخي).
· زيادة الأخماج المهبلية.

· الإلحاح البولي.

غالباً ما تسبق الدروات غير المنتظمة حدوث الإياس ولهذا فإن توقيت الإياس
الدقيق لا يمكن معرفته إلا بشكل راجع Retrospect (مثلاً بعد 6 شهور من آخر
دورة). تتعلق أعراض الإياس بعوز الأستروجين وتكون خفيفة نسبياً عند بعض
المريضات لكن قد تشكل مشكلة كبيرة عند الأخريات.

قد تبدأ الهبات Flushes عندما تكون المريضة مازال لديها دورات منتظمة
وتستمر هذه الهبات عند 25% من النساء لأكثر من 5 سنوات. إن السبب الدقيق
لحدوث الهبات مازال مجهولاً لكنها تترافق مع نبضة الـ LH.

وعلى المدى البعيد فإن الانخفاض في إفراز الأستروجين يترافق مع زيادة
ارتشاف Resorption العظم وخطر تخلخل العظام. يكون لدى النساء قبل الإياس
معدلات منخفضة للمرض القلبي الوعائي مقارنة مع الرجال لكن هذه الميزة تنقص
بشكل جوهري بعد الإياس.

B. التدبير:
تحتاج العديد من النساء إلى الشرح والطمأنة أكثر من الحاجة للعلاج.

ستتم مناقشة معالجة الإعاضة بالأستروجين (تدعى عادة HRT) لاحقاً. وعند المريضات
اللواتي لا يمكن استخدام هذه المعالجة عندهن (مثلاً وجود قصة عائلية قوية
لسرطان الثدي) يمكن أن تستجيب الأعراض الناجمة عن تغير قطر الأوعية
Vasomotor لدواء الكلونيدين Clonidine.

كما يمكن مساعدة الأعراض المهبلية والبولية برهيم Cream الأستروجين
الموضعي. إذا لم يستجب القلق والمشاكل الانفعالية المترافقة مع الإياس
لمعالجة الإعاضة الهرمونية HRT فإنها تحتاج للمعالجة ككيان خاص.

متلازمة المبيض متعدد الكيسات
(POLYCYSTIC OVARIAN SYNDROME (PCOS

A. المظاهر السريرية:
تصف PCOS معقداً من المظاهر السريرية والكيميائية الحيوية التي مازالت
أسبابها غير مفهومة جيداً. وهي على الأرجح نقطة النهاية المشتركة بين
مجموعة متغايرة المنشأ من الحدثيات المرضية تتميز بفقد تناسق التحكم
بالدورة الحيضية. غالباً ما تصيب PCOS عدة أفراد من العائلة وتتفاقم
بالسمنة.

يظهر (الجدول 22) المظاهر السريرية والكيميائية والحيوية ولو أن شدة كل
مظهر من هذه المظاهر تتنوع من مريضة لأخرى.
الجدول 22: مظاهر متلازمة المبيض متعدد الكيسات.
خلل وظيفة النخامية.
ارتفاع LH المصلي.
ارتفاع البرولاكتين
المصلي.
الدورات
الحيضية اللاإباضية.
ندرة
الطموث.
انقطاع الحيض الثانوي.
الكيسات المبيضية.
العقم.
زيادة الأندروجين.
كثرة الشعر.
العد.
السمنة.
فرط سكر الدم.
المقاومة للأنسولين
خلل شحميات الدم.
فرط ضغط
الدم
* إن هذه الآليات مرتبطة مع
بعضها، ولا يعرف أي منها (إذا وجد) هو أولي. إن PCOS تمثل على الأرجح نقطة النهاية المشتركة بين عدة حدثيات
مرضية مختلفة.

إن بعض تعريفات PCOS تحتاج إلى إظهار كيسات متعددة في المبيضين والتي يمكن
تحريها بسهولة بواسطة فائق الصوت عبر المهبل. ومع ذلك فإن وجود الكيسات
المبيضية لا يغير التدبير عادة ولا يتنبأ دوماً بالمظاهر الأخرى لـ PCOS.
وهكذا فإن الفحص بفائق الصوت Ultrasound في هذه الحالة مثير للجدل وليس
مجدياً من حيث مقارنة التكلفة بالفائدة.

B. التدبير:
يعتمد التدبير على المشكلة السريرية. فالعقم يمكن أن يعالج تحت إشراف
الاختصاصي بواسطة الكلوميفين Clomifene أو موجهات الغدد التناسلية خارجية
المنشأ.

ورغم أن مريضات PCOS قد يكون لديهن انقطاع بالحيض Amenorrhea فإن معالجة
الإعاضة الهرمونية غير مطلوبة للوقاية من تخلخل العظام وذلك لأن هؤلاء
المريضات لديهن مستويات جائلة مرتفعة وليست منخفضة من الأستروجينات
والأندروجينات.

أما بالنسبة لكثرة الشعر فإن معظم المريضات سوف يستخدمن الإجراءات
التجميلية مثل التبييض Bleaching والشمع Waxing قبل استشارة الطبيب. إن
التحليل الكهربي Electrolysis فعال في المناطق الصغيرة مثل شعر الشفة
العليا وشعر الصدر لكن هذه الطريقة مكلفة.

إن الفيزيولوجيا المرضية للأسباب الشائعة لكثرة الشعر غير مفهومة جيداً لكن
قد تكون المقاومة للأنسولين عاملاً هاماً في PCOS. إن إنقاص الوزن خطوة
حيوية لتعزيز التحسس للأنسولين وإنقاص تحويل الأندروجينات في المحيط إلى
أستروجينات بواسطة أنزيم الأروماتاز Aromatase في النسيج الشحمي.

إذا تمت محاولة إجراء هذه الوسائل المحافظة وفشلت فقد تستخدم المعالجة
المضادة للأندروجين كما هو مبين في (الجدول 23).
الجدول 23: المعالجة المضادة للأندروجين.
مناهضات مستقبلة الأندروجين.
السيبروتيرون أسيتات.
2×50
أو 100 ملغ في الأيام 1-11 من الدورة التي تستمر 28 يوماً مع الإيثينيلين
أستراديول 30 مكروغرام في الأيام 1-21.
خلل
الوظيفة الكبدية.
استئناث feminisation الجنين الذكر.
تنبيه مستقبلة البروجسترون.
النزف الرحمي غير الوظيفي.

السبيرونولاكتون.
100-200
ملغ يومياً.
اضطرابات الكهارل.
مسرطن عند الفئران.

الفلوتاميد.
غير موصى بها.
خلل
الوظيفة الكبدية.
مثبطات
5- ألفا ريدوكتاز (تمنع تحويل
التستوستيرون إلى دي هيدروتستوستيرون الفعال).
الفيناستيرايد Finasteride.
غير موصى بها.
فعالية غير مثبتة.
كبت إنتاج الستيروئيد المبيضي.
الأستروجين.
راجع المعالجة
المشتركة مع السيبروتيرون أسيتات أعلاه أو مانعات الحمل التقليدية الحاوية
على الأستروجين.
الانصمام الخثاري الوريدي.
فرط ضغط الدم.
كسب
الوزن.
خلل شحميات الدم.
زيادة سرطانة الثدي وبطانة الرحم.
كبت إنتاج الأندروجين الكظري.
القشرانيات السكرية خارجية المنشأ لكبت ACTH.
مثلاً الهيدروكورتيزون 5 ملغ في الساعة 9 والديكساميتازون
0.5 ملغ في الساعة 22.
متلازمة كوشينغ.

إن دورة حياة كل جريب شعري تستمر 3 شهور على الأقل ولذلك لا يلاحظ أي تحسن
على الأرجح قبل هذه الفترة وذلك حتى تطرح الجريبات السابقة كل أشعارها ويتم
كبت نمو شعر بديل. إضافة لذلك فإن الأدوية المحسسة للأنسولين
Insulin-Sensitising drugs مثل مركبات الثيازوليدينديون thiazolidinediones
ومركبات البيغوانيد قد تلعب دوراً لكنها تحتاج إلى إشراف الطبيب
الاختصاصي.
إن كثرة الشعر سوف تعود عند إيقاف المعالجة مالم تنقص المريضة من وزنها.
ويجب أن تكون المريضة مدركة أن التعرض المديد لبعض هذه الأدوية قد لايكون
مرغوباً وأنه يجب إيقاف هذه الأدوية مع تقدم الحمل إضافة إلى ضرورة مراجعة
المعالجة الموصوفة كل 6 شهور على الأقل.

إسترات التستوستيرون المخزن depot.
250-500 ملغ.
حقناً عضلياً.

كل 2-4 أسابيع.
يميل للتناقص تدريجياً قبل أن يحين موعد الجرعة التالية.
الرقعات (اللصاقات) عبر
الأدمة.
5-10 ملغ.
على الجلد.
يومياً.
تعطي مستويات جائلة ثابتة من التستوستيرون لكن تبلغ
نسبة حدوث فرط التحسس الجلدي 10%.
40-120
ملغ.
فموياً.
كل 12 ساعة.
مستويات دموية
مختلفة مع خطر خلل الوظيفة الكبدية.
غرسة التستوستيرون.
600-800 ملغ.
تحت الجلد.
كل 3-6 شهور.
فعالة
لكن تسبب تندباً في مكان الغرس.

إن استقلاب التستوستيرون عند المرور الأول في الكبد فعال جداً لذلك فإن
الجاهزية الحيوية Bioavialability للمستحضرات الفموية ضعيفة. يمكن أن تعاير
جرعات التستوستيرون الجهازي حسب الأعراض لأن مستويات التستوستيرون الجائل
تتنوع بشكل كبير وبالتالي لا تعطي إلا دليلاً تقريبياً للجرعة.

ومن الحكمة تجنب إعطاء التستوستيرون عند الرجال المصابين بسرطانة
البروستاتة المعتمدة على الأندروجين ولذلك يجب قياس المستضد النوعي
للبروستاتة (PSA) قبل وبعد عدة أسابيع من البدء بالمعالجة بالتستوستيرون
عند الرجال فوق عمر 50 عاماً.
B. عند الإناث:
تستطب إعاضة الأستروجين عند النساء المصابات بمرض نخامي أو بالفشل المبيضي
الباكر للوقاية من تخلخل العظام (راجع جدول EBM).

EBM




الإياس – استخدام معالجة الإعاضة الهرمونية HRT:أظهرت التجارب العشوائية المحكمة RCTs أن المعالجة التقليدية بالأستروجين (بالاشتراك مع
البروجسترون عند النساء اللواتي لديهن رحم سليم) فعالة في الوقاية من فقد
الكثافة المعدنية في العظم ومن الكسور الناجمة عن تخلخل العظام.

كما أن HRT تنقص
أعراض الإياس، لكن أظهرت RCTs أيضاً أن HRT المشتركة تزيد خطر سرطان الثدي وسرطان بطانة الرحم والداء
القلبي الإكليلي والسكتة والانصمام الخثاري الوريدي.

إن المخاطر قليلة، فقد توقعت الدراسة التمهيدية حول صحة النساء أن الـHRT المشتركة المستمرة لمدة 5
سنوات عند 10 آلاف امرأة غير منتقاة تتراوح أعمارهن بين 50-79 عاماً تؤدي
إلى 8 حالات إضافية من سرطان الثدي و8 حالات إضافية من الصمة الرئوية و7
نوب إضافية من الداء القلبي الإكليلي و8 حالات إضافية من السكتة في حين
تؤدي إلى الوقاية من 5 كسور في الورك و6 حالات من السرطان الكولوني
المستقيمي.

تكون المعالجة عند الإناث قبل سن الإياس هي المعالجة الدورية بالأستروجين
في الأيام 1-21 مع البروجسترون في الأيام 14-21. وأكثر الطرق الملائمة
لإعطاء هذه المعالجة هي إعطاؤها على شكل حبوب منع الحمل الفموية.

إذا كانت التأثيرات الجانبية للأستروجين (احتباس السائل، كسب الوزن، فرط
ضغط الدم، الخثار، القصة العائلية لسرطان الثدي) مقلقة فإن إعطاء جرعة
فموية أخفض أو إعطاء معالجة الإعاضة الهرمونية HRT الدورية عبر الأدمة
transdermal أمر مناسب.
إن معالجة الإعاضة الهرمونية HRT عند الإناث بعد الإياس فعالة لأعراض
الإياس والوقاية من كسور تخلخل العظام (راجع جدول EBM). وتقترح الملاحظات
الأولية أن HRT تقي من المرض القلبي الوعائي لكن التجارب العشوائية المحكمة
أظهرت أن HRT المشتركة تزيد خطر الحوادث الإكليلية والسكتة.

EBM



الإياس – دور الرالوكسيفين:أظهرت
التجارب العشوائية المحكمة RCTs أن
الرالوكسيفين وهو معدِّل انتقائي لمستقبلة الأستروجين يمنع فقد الكتلة
العظمية ويقي من الكسور الناجمة عن تخلخل العظام وينقص خطر سرطان الثدي
إيجابي مستقبلة الأستروجين. إن الرالوكسيفين لا يؤثر على خطر تطور سرطان
بطانة الرحم. وهو ليس فعالاً من أجل أعراض الإياس كما أنه وبشكل مماثل لـ HRT المشتركة يزيد من خطر المرض
الانصمامي الخثاري.

كذلك تزيد HRT خطر سرطان الثدي وسرطان بطانة الرحم والانصمام الخثاري
الوريدي Venous thromboembolism. وبشكل مختلف عن الجرعات العالية من
الأستروجين المستخدمة لمنع الحمل فإن HRT على الأرجح ليس لها تأثير ضار
Adverse effect على ضغط الدم.

إن قرار استخدام HRT يجب أن يتخذ عند كل مريضة على حدة وتتم موازنة عوامل
الخطورة مع الفوائد المختلفة والاختلاطات خاصة القصة العائلية. ويجب تشجيع
المريضات اللواتي حدث لديهن الإياس قبل سن 45 عاماً على تناول HRT.

يجب عدم إعطاء الأستروجين بشكل غير معاكس Unopposed (أي دون بروجسترون) عند
النساء اللواتي لم يجرَ لهن استئصال الرحم بسبب وجود خطورة عالية في هذه
الحالة لحدوث سرطانة بطانة الرحم.

إن تحريض نزوف السحب لم يعد يعتبر أمراً ضرورياً رغم أن ذلك أفضل نظرياً
وبالتالي يمكن إعطاء الأستروجين المشرك مع البروجسترون بشكل متواصل. إن
كلاً من الأستروجين والبروجسترون يمكن أن يعطيا إما فموياً أو على شكل
رقعات (لصاقات) جلدية Dermal Patches.

إضافة إلى المعالجة المشتركة التقليدية من الأستروجين والبروجسترون يتوافر
أيضاً معدِّلات مستقبلة الأستروجين النوعية (SERMs)ءSelective
estrogen receptor modulators. وهذه الأدوية تتفاعل مع الأماكن على
مستقبلة الأستروجين التي تستخدم في التفاعلات مع عوامل الانتساخ النوعية
للنسيج.

وبالنتيجة فإن هذه الأدوية تكون ناهضات agonists للأستروجين في بعض الأماكن
ومناهضات Antagonists له في أماكن أخرى. ومن الأمثلة على ذلك دواء
التاموكسيفين Tamoxifen (مناهض في الثدي وناهض جزئي في العظم) ودواء
الرالوكسيفين Raloxifene (مناهض في الثدي والرحم وناهض كامل في العظم). إن
هذه الأدوية وبصورة مختلفة عن HRT تنقص ولا تعزز من خطر سرطان الثدي.

يستخدم الرالوكسيفين بشكل متزايد للوقاية والمعالجة في تخلخل العظام ومع
ذلك فهو لا يؤدي إلى تحسين أعراض الإياس.

من الصعب تحديد مدة الاستمرار على معالجة الإعاضة الهرمونية HRT نظراً لأن
الفوائد تتراجع بعد إيقاف المعالجة كما أن المخاطر تتناسب مع مدة هذه
المعالجة. ويمكن كمرشد تقريبي القول أن المريضات اللواتي يتظاهرن بعوز
الأستروجين قبل عمر 45 عاماً يجب أن تشجعن على تناول HRT حتى عمر 50 عاماً
على الأقل كما يمكن الاستمرار بالمعالجة إذا رغبن بذلك حتى عمر 60 عاماً.
أما المريضات اللواتي لديهن إياس سوي فيمكن أن يعطين المعالجة لمدة 10سنوات
أو حتى عمر 60 عاماً، أيهما يأتي أولاً.

C. عند المرضى الذين يرغبون بالخصوبة:
إن إعاضة الستيروئيد الجنسي لا تحرض الإباضة أو الإنطاف. وإن المرضى الذين
يرغبون بالخصوبة يعطون عادة موجهات الغدد التناسلية حقناً عدة مرات
أسبوعياً (hCG من أجل تأثير LH و FSH المستخلص من البشر أو الخيل).

إذا كان سبب قصور النخامية هو سبب وطائي فإن المعالجة النبضية بـ GnRH
بواسطة مضخة تسريب محمولة هي وسيلة بديلة. ولاحظ أن مستقبلات GnRH النخامية
تستجيب للتنبيه النبضي وأن الإعطاء المستمر لـ GnRH أو أحد مضاهئاته
analogues سوف يكبت بدلاً من أن ينبه إفراز FSH/LH.

إن مدة المعالجة بموجهات الغدد التناسلية تعتمد على مدة وسبب قصور الغدد
التناسلية. وتحتاج المعالجة عند كلا الجنسين إلى الإشراف من الطبيب
الاختصاصي، خاصة عند الإناث اللواتي يتعرضن لخطر الإباضة المتعددة ومتلازمة
فرط التنبيه Hyperstimulation syndrome التي تتميز بالرشح الشعري مع
الصدمة الدورانية والانصبابات الجنبية والحبن.
قضايا عند المرضى المسنين :
طب التناسل:
· إن التغير الفيزيولوجي
الرئيسي الحادث مع التقدم بالعمر هو الإياس عند النساء، ورغم أن مستويات
التستوستيرون تهبط مع التقدم بالعمر فلا يوجد عند الذكر (إياس) نوعي.
· يبقى العديد من المسنين
نشيطين جنسياً لذلك يجب الانتباه بشكل خاص إلى بعض المشاكل مثل عسرة
الجماع (الناجمة عن جفاف المهبل بعد الإياس) أو خلل وظيفة النعوظ.
· إن تخلخل العظام بعد
الإياس مشكلة صحية عامة كبيرة عند المسنين. وإن الاستخدام المناسب لـ HRT بعد الإياس وسيلة وقائية هامة.
· تشير الأدلة التمهيدية إلى أن
المعالجة بالأستروجين تقي من خلل الوظيفة المعرفية عند النساء المسنات. وقد
تؤكد تجارب أخرى أهمية HRT في الوقاية من
الخرف.
· تزداد
مخاطر المعالجة بالأستروجين مع الاستخدام المديد والتقدم بالعمر ولذلك يجب
عدم وصف HRT عادة بعد عمر 60 عاماً.
· لا يوجد دليل على أن
إعاضة التستوسيترون مفيدة عند الرجال الكهول الذين لديهم قصور خفيف في
الغدد التناسلية وقد تحرض مثل هذه المعالجة فرط تنسج البروستاتة والسرطان.
· تصبح بعض الاضطرابات
الشائعة في الوظيفة التناسلية أقل إزعاجاً بعد الإياس بما فيها كثرة الشعر
في متلازمة المبيض متعدد الكيسات ومع ذلك فقد تعاني النساء المسنات جداً من
كثرة الشعر مجهولة السبب والصلع اللذين قد يشيران إذا كانا شديدين جداً أو
تطورا بشكل سريع إلى وجود زيادة مرضية هامة في إفراز الأندروجين ناجمة
مثلاً عن ورم مبيضي. [/center]

الغدد المجاورة للدرقية
(الدريقات)

مقدمة:
إن الهرمون الدريقي PTH هو المفتاح المنظم لاستقلاب الكالسيوم وهو الذي
يتفاعل مع فيتامين D في الكلية والعظم.

تمت مناقشة نتائج تبدلات الفيتامين D في المرض المعوي والكلوي وتمت مناقشة
أمراض العظام الاستقلابية الأخرى في فصل آخر.

وسوف نتكلم هنا عن الاضطرابات الأولية في الدريقات. إن أشيع اضطراب هو فرط
الدريقات Hyperparathyroidism الذي يؤدي إلى فرط كالسيوم الدم، ويمكن لتحرر
الببتيدات الشبيهة بـ PTH أن يقلد فرط الدريقات كما هو الحال مثلاً في
الخباثات.



التشريح الوظيفي
والفيزيولوجيا والاستقصاءات
FUNCTIONAL ANATOMY, PHYSIOLOGY AND INVESTIGATIONS
تتوضع الغدد الدريقية الأربعة خلف فصوص الدرقية. وهذه الغدد لا يتم تنظيم
عملها من الغدة النخامية بل تستجيب مباشرة للتغيرات في تراكيز الكالسيوم
المشرَّد Ionised. إن PTH عديد ببتييد وحيد السلسلة مكون من 84 حمضاً
أمينياً ويتم تركيبه بواسطة الخلايا الرئيسية ويتحرر استجابة لانخفاض تركيز
الكالسيوم المشرد في المصل. يتفاعل هذا الهرمون مع الفيتامين D ومستقلباته
لتنظيم امتصاص الكالسيوم وإطراحه. ويظهر (الشكل 13) تأثيرات هرمون
الدريقية.


الشكل 13 (اضغط على
الشكل للتكبير): مخطط تمهيدي لاستتباب الكالسيوم يظهر التفاعلات
بين الهرمون الدريقي (PTH) وفيتامين D.
إن 50% من الكالسيوم في المصل يكون على شكل كالسيوم مشرد (Ca++) و10% على
شكل كالسيوم غير مشرد أو مرتبط مع أيونات عضوية مثل السيترات أو الفسفات
و40% على شكل كالسيوم مرتبط مع البروتين وبشكل رئيسي الألبومين.
إن تركيز الكالسيوم المشرد هو الذي ينظم إنتاج PTH.

وباختصار فإن PTH له تأثيرات مباشرة تحث على عودة امتصاص الكالسيوم من
النبيبات الكلوية والعظم، كما أن له تأثيرات غير مباشرة متواسطة بزيادة
تحويل 25-هيدروكسي الكولي كالسيفيرول (أي 25 – هيدروكسي – فيتامين D) إلى
هرمون أكثر فعالية هو 1،25- داي هيدروكسي كولي كالسيفيرول 1,25
dihydroxycholecalciferol الذي يؤدي إلى زيادة امتصاص الكالسيوم من الطعام
ويعزز تحريك الكالسيوم من العظم.

يلعب PTH دوراً مركزياً في تنظيم استتباب Homeostasis الكالسيوم لأنه من
النادر أن ينقص الفيتامين D والكالسيوم في القوت. والأكثر من ذلك أن 99% من
إجمالي كالسيوم الجسم موجود في العظم لكن هذه التجميعة pool تكون في توازن
ديناميكي مع السائل خارج الخلوي عن طريق عمليات ارتشاف العظم وترسيبه. إن
التأثير الأولي لـ PTH على العظم هو تنبيه انحلال العظم Osteolysis وإعادة
الكالسيوم من العظم إلى السائل خارج الخلوي. إن تعرض العظم للـ PTH بشكل
مديد يترافق مع زيادة النشاط الناقض للعظم Osteoclastic وإعادة قولبة
remodelling العظم الشديدة والإصلاح الباني للعظم Osteoblastic.

إن استقصاء استقلاب الكالسيوم بسيط عادة ومعظم المخابر تقيس الكالسيوم
الإجمالي في المصل. إن حوالي 50% من الكالسيوم الجائل يكون مرتبطاً مع
أيونات عضوية (مثل السيترات أو الفسفات) ومع البروتينات. وتحتاج قياسات
الكالسيوم الإجمالي إلى التصحيح إذا كان ألبومين المصل منخفضاً وذلك عن
طريق تعديل قيمة الكالسيوم بإضافة 1 ملمول/ل لكل نقص في الألبومين يعادل 6
غ/ل. إن التشخيص التفريقي لاضطرابات استقلاب الكالسيوم يحتاج إلى قياس
الفوسفات والفسفاتاز القلوية وأحياناً PTH (والذي يجب من أجله أخذ عينة
الدم مبردة إلى المختبر وتثفيلها بسرعة).

إن الكالسيتونين وهو هرمون يفرز من الخلايا C المجاورة للجريب في الغدة
الدرقية يقوم في بعض الأنواع بتنظيم استقلاب الكالسيوم أيضاً، لكن عند
الإنسان ورغم أن الكالسيتونين مشعر ورمي مفيد في السرطانة اللبية في
الدرقية ورغم إمكانية إعطائه علاجياً في داء باجيت في العظم فإن تحرره من
الدرقية ليس له علاقة سريرية مع استتباب الكالسيوم.

إن اضطرابات الغدد الدريقية ملخصة في (الجدول 25).
الجدول
25: تصنيف أمراض الغدد الدريقية.

زيادة الهرمون
فرط
الدريقات الأولي (الورم الغدي، فرط التنسج وأحياناً السرطانة).
فرط الدريقات الثالثي.
فرط الدريقات الثانوي.
عوز
الهرمون
تال للجراحة.
مناعي ذاتي.

فرط
التحسس للهرمون:
-

المقاومة للهرمون.
قصور الدريقات الكاذب.

الأورام غير الوظيفية.
سرطانة
الدريقية.

التظاهرات الرئيسية لأمراض الغدد الدريقية
MAJOR MANIFESTATIONS OF THE PARATHYROID GLANDS


I. فرط كالسيوم الدم HYPERCALCAEMIA:
يعتبر فرط كالسيوم الدم واحداً من أشيع الشذوذات الكيميائية الحيوية. أكثر
ما يكشف فرط كالسيوم الدم أثناء فحص كيميائي حيوي روتيني عند المرضى
اللاعرضيين لكن قد يوجد مترافقاً مع أعراض مزمنة كما سيوصف لاحقاً وأحياناً
يتظاهر المرضى بحالة إسعافية حادة تتميز بفرط كالسيوم الدم الشديد
والتجفاف.

إن أسباب فرط كالسيوم الدم مبينة في (الجدول 26). ويعتبر فرط الدريقات
الأولي وفرط كالسيوم الدم الخبيث أشيع الأسباب.
الجدول
26: أسباب فرط كالسيوم الدم.
مع
مستويات سوية أو مرتفعة (أي غير ملائمة) من PTH:
· فرط الدريقات الأولي أو
الثالثي.
· فرط
الدريقات المحرض بالليثيوم.

· فرط كالسيوم الدم مع نقص كالسيوم البول العائلي.
مع مستويات منخفضة (أي مكبوتة) من PTH:
· الخباثة (مثل سرطانة الرئة
والثدي والكلية والمبيض والكولون والدرقية).
· الورم النقوي المتعدد.
· ارتفاع 1،25 داي
هيدروكسي فيتامين D3 (مثلاً التسمم أو
الساركوئيد).
· التسمم الدرقي.

· داء باجيت مع عدم التحريك.
·
متلازمة الحليب-القلوي.
· المدرات الثيازيدية.
· داء أديسون.

A. التقييم السريري:
تشمل أعراض وعلامات فرط كالسيوم الدم البوال Polyuria والعطاش Polydipsia
والمغص الكلوي والنوام ونقص الشهية والغثيان وعسر الهضم والتقرح الهضمي
والإمساك والاكتئاب والنعاس وضعف الإدراك. وقد يكون لدى المرضى المصابين
بفرط كالسيوم الدم الخبيث أعراض ذات بداية سريعة كما يمكن أن يكون لديهم
مظاهر سريرية تساعد على تحديد مكان الورم.

قد يكون لدى المرضى المصابين بفرط الدريقات الأولي قصة مزمنة غير نوعية
ويمكن تذكر الأعراض بالقول المأثور (bones, stones, and abdominal groans)
ومع ذلك فإن حوالي 50% من المرضى المصابين بفرط الدريقات الأولي يكونون لا
عرضيين. وعند الآخرين قد تبقى الأعراض غير مكتشفة حتى يراجع المرضى بحصيات
كلوية (إن 5% من الذين لديهم حصيات لأول مرة و15% من الذين لديهم حصيات
متكررة يكونون مصابين بفرط الدريقات الأولي) مع أو دون اضطراب الوظيفة
الكلوية أو تجفاف حاد مع فرط كالسيوم الدم الشديد، ومن الشائع حدوث فرط ضغط
الدم في فرط الدريقات. إن أورام الدريقات لا تجس أبداً تقريباً.

إن وجود قصة عائلية لحصيات السبيل البولي و/أو الجراحة على العنق يزيد
احتمال الأورام الغدية الصماوية المتعددة. يعتبر فرط كالسيوم الدم مع نقص
كالسيوم البول العائلي نادر الحدوث لكنه مصيدة هامة للطبيب الغافل وهذا
الاضطراب الجسمي السائد يترافق مع خلل في مستقبلة الكالسيوم في الغدد
الدريقية لكنه يكون دوماً تقريباً لا عرضياً وغير مختلط. وقد تستأصل الغدد
الدريقية أحياناً عند هؤلاء المرضى دون ضرورة.

B. الاستقصاءات:
إن انخفاض فسفات البلازما مع ارتفاع الفسفاتاز القلوية يدعم تشخيص فرط
الدريقات الأولي أو الخباثة. أما ارتفاع فسفات البلازما مع ارتفاع
الفسفاتاز القلوية مع اعتلال الكلية فيقترح تشخيص فرط الدريقات الثالثي. قد
يسبب فرط كالسيوم الدم الكلاس الكلوي Nephrocalcinosis والاعتلال الأنبوبي
الكلوي مما يؤدي إلى فرط حمض يوريك الدم وفرط كلوريد الدم.

إن أكثر استقصاء مميز هو قياس PTH باستخدام المقايسة المترية الشعاعية
المناعية immunoradiometric assay. إن المقايسات القديمة لم تكن قادرة على
التمييز بين الـ PTH والببتيد المتعلق بالـ PTH. إذا كان PTH سوياً أو
مرتفعاً وكان كالسيوم البول مرتفعاً فإن تشخيص فرط الدريقات مؤكد. أما إذا
كان PTH منخفضاً دون وجود سبب آخر واضح فإن تشخيص الخباثة مع أو دون وجود
انتقالات عظمية هو تشخيص محتمل. يمكن قياس الببتيد المتعلق بالـPTH لكن هذا
الأمر ليس ضرورياً عادة. يجب إجراء تحري للخباثة عند المريض إلا إذا كان
المصدر واضحاً ويتم ذلك بإجراء صورة الصدر الشعاعية وتفريسة العظم بالنظير
المشع والتقصي عن الورم النقوي (ESR، الرحلان الكهربي لبروتينات المصل،
الغلوبولينات المناعية وبروتين بنس جونس البولي) والأنزيم المحول
للأنجيوتنسين في المصل (يرتفع في الساركوئيد) وإجراءات تصويرية أخرى حسب
الحاجة.

C. التدبير:
تم وصف تدبير فرط كالسيوم الدم الخبيث وفرط الدريقات الأولي في (الجدول
27).
الجدول 27: معالجة فرط كالسيوم الدم الخبيث.

الإمهاء Rehydration بالمحلول
الملحي النظامي.
- لإعاضة نقص السوائل
الذي قد يصل إلى 4-6 ل.
- قد يكون لابد
من المراقبة بواسطة الضغط الوريدي المركزي عند المرضى المسنين أو في حال
اعتلال الكلية.
البيسفوسفونات Bisphoshonates مثل
الباميدرونات 90 ملغ وريدياً خلال 4 ساعات.
- يسبب انخفاضاً في الكالسيوم يكون أعظمياً خلال 2-3 أيام
ويستمر لعدة أسابيع.
- لابد من المتابعة
بالبيسفوسفونات الفموية إلا إذا تم إزالة السبب.
المعالجة السريعة الإضافية
قد تكون ضرورية عند الأشخاص المرضى بشدة:
-
الإدرار القسري باستخدام المحلول الملحي والفوروسمايد.
- القشرانيات السكرية مثل البردنيزولون 40 ملغ يومياً.
- الكالسيتونين.
-
الديال الدموي.
معالجة السبب.

II. نقص كالسيوم الدم HYPOCALCAEMIA:
A. السببيات:
إن نقص كالسيوم الدم أقل شيوعا بكثير من فرط كالسيوم الدم. وقد تم إظهار
التشخيص التفريقي لنقص كالسيوم الدم في (الجدول 28) ورغم أن كل المخابر
تقريباً تعطي بشكل روتيني تراكيز كالسيوم المصل الإجمالي فإن تركيز
الكالسيوم المشرد Ionised هو المهم من الناحية البيولوجية. إن أشيع سبب
لنقص كالسيوم الدم هو نقص ألبومين المصل مع تركيز سوي للكالسيوم المشرد. تم
شرح كيفية تصحيح تركيز كالسيوم المصل الإجمالي نسبة لألبومين المصل
سابقاً. وعلى العكس فإن الكالسيوم المشرد قد يكون منخفضاً رغم أن كالسيوم
المصل الإجمالي سوي وذلك إذا كان المصل قلائياً alkalotic – على سبيل
المثال نتيجة لفرط التهوية.
الجدول 28: التشخيص
التفريقي لنقص كالسيوم الدم.
نقص
ألبومين الدم.
عدِّل الكالسيوم بزيادة 1 ملمول/ل لكل نقص في الألبومين
يعادل 6 غ/دل.
القلاء:
- التنفسي مثل فرط التهوية.
- الاستقلابي مثل متلازمة كون.
-[/center]
عوز فيتامين D.
-

الفشل الكلوي المزمن.
ناجم عن نقص
إضافة الهيدروكسيل لفيتامين D.
­ ارتفاع كريايتنين المصل.
قصور الدريقات:
-
بعد الجراحة.
- مجهولة السبب.
- الطفلي.
راجع النص.
قصور
الدريقات الكاذب.
نمط ظاهري مميز.
التهاب
البنكرياس الحاد.
يكون واضحاً سريرياً عادة.
­ ارتفاع أميلاز المصل.

إن أشيع سبب لقصور الدريقات هو أذية الغدد الدريقية (أو أذية ترويتها
الدموية) أثناء الجراحة الدرقية، رغم أن هذا الاختلاط لا يكون دائماً إلا
في 1% من حالات استئصال الدرقية فقط، بينما يتطور نقص كالسيوم الدم العابر
عند 10% من المرضى بعد 12-36 ساعة من استئصال الدرقية تحت التام في داء
غريفز.

قد يتطور قصور الدريقات مجهول السبب في أي عمر وهو يترافق أحياناً مع المرض
المناعي الذاتي في الكظر أو الدرقية أو المبيض خاصة عند الشباب (راجع
الجدول 2).

إن قصور الدريقات الكاذب Pseudohypoparathyroidism متلازمة جسمية سائدة
عادة يحدث فيها مقاومة نسيجية لتأثيرات PTH. وتكون مستقبلة PTH سوية لكن
يوجد عيب في آلية ما بعد المستقبلة.

B. المظاهر السريرية:
يحدث التكزز tetany في كل المتلازمات التي يكون فيها انخفاض في مستوى
الكالسيوم المشرد وتكون المظاهر الأخرى نوعية حسب الأسباب المختلفة.

1. التكزز tetany:
تسبب تراكيز الكالسيوم المشرد المنخفضة زيادة في استثارية excitability
الأعصاب المحيطية. وبغياب القلاء فإن التكزز لا يحدث عادة عند البالغين إلا
إذا كان مستوى الكالسيوم الإجمالي دون 2 ملمول/ل.

إن الأطفال أكثر تحسساً من البالغين. يجب أيضاً التفكير في نفاد Depletion
المغنزيوم كسبب محتمل مشارك خاصة في سوء الامتصاص والمعالجة المدِّرة للبول
أو زيادة تناول الكحول.

يحدث عند الأطفال الثلاثي المميز المكون من التشنج الرسغي القدمي والصرير
والاختلاجات، رغم أن واحداً أو أكثر من هذه الموجودات قد يوجد بشكل مستقل
عن الآخرين. تتخذ اليدان في التشنج الرسغي وضعية مميزة حيث تكون المفاصل
السنعية السلامية معطوفة وتكون المفاصل بين السلاميات في الأصابع والإبهام
مبسوطة ويكون الإبهام بوضعية المقابلة Opposition (يد المولد Maind’
accoucheur).

أما التشنج القدمي Pedal spasm فهو أقل حدوثاً بكثير، وينجم الصرير عن تشنج
المزمار glottis. يشتكي البالغون من نخز tingling في اليدين والقدمين وحول
الفم. وبشكل أقل غالباً قد يحدث التشنج الرسغي القدمي المؤلم أما الصرير
والاختلاجات فأمر نادر.

قد يكون التكزز الكامن موجوداً عندما لا توجد علامات التكزز الواضح، وأفضل
ما يكشف ذلك بتحري علامة تروسو Trousseau’s sign، حيث يتم نفخ كم جهاز
الضغط حول العضد إلى درجة أعلى من الضغط الدموي الانقباضي فيؤدي ذلك لحدوث
تشنج رسغي خلال 3 دقائق. وهناك علامة أخرى لنقص كالسيوم الدم أقل نوعية تم
وصفها من قبل شفوستك Chvostek ويتم في هذه العلامة النقر فوق فروع العصب
الوجهي حالما تخرج من الغدة النكفية وهذا يؤدي إلى نفضان Twitching في
العضلات الوجهية.

2. المظاهر الأخرى:
قد يسبب نقص كالسيوم الدم المديد في قصور الدريقات حدوث الصرع الكبير
والذهان Psychosis والساد وتكلس العقد القاعدية ووذمة الحليمة إضافة لذلك
هناك ترافق مع داء المبيضات الجلدي المخاطي. أما قصور الدريقات الكاذب فلا
يترافق مع داء المبيضات الجلدي المخاطي لكن قد يكون لدى المرضى تخلف عقلي
إضافة إلى وجود شذوذات هيكلية مميزة مثل قصر القامة وقصر الأسناع والأمشاط
الرابعة والخامسة. إن مصطلح قصور الدريقات الكاذب – الكاذب يستخدم عند
المرضى الذين يبدون الشذوذات الهيكلية السابقة لكن يكون تركيز الكالسيوم
المصلي والاختبارات الكيميائية الحيوية الأخرى ضمن الحدود السوية.

C. التدبير:
للسيطرة على التكزز يمكن معاكسة القلاء بشكل سريع إذا تم زيادة PCo2
الشرياني وذلك عن طريق إعادة التنفس بالهواء المزفور في كيس من الورق أو
إعطاء CO2 بتركيز 5% مع الأكسجين. إن حقن 20 مل من محلول غلوكونات
الكالسيوم 10% بشكل بطيء وريدياً سوف يرفع تركيز الكالسيوم المصلي مباشرة.
ويمكن أيضاً إعطاء 10 مل حقناً عضلياً للحصول على تأثير مديد أطول. وفي
الحالات الشديدة من التكزز القلائي يؤدي حقن غلوكونات الكالسيوم وريدياً
إلى التخلص من التشنج غالباً في الوقت الذي يتم فيه تطبيق المعالجة النوعية
للقلاء والتي تختلف من سبب لآخر (راجع الفصل 9). إذا لم يتحسن التشنج
بإعطاء الكالسيوم فقد يكون من الضروري إعطاء المغنزيوم.

إن المستحضرات التجارية من PTH غير مرضية من أجل السيطرة طويلة الأمد على
نقص كالسيوم الدم لأنها يجب أن تعطى بحقن متكررة إضافة لكونها تصبح غير
فعالة سريعاً بسبب تشكل الأضداد. وتكون المعالجة البديلة لقصور الدريقية
الدائم وقصور الدريقية الكاذب هي إعطاء 1-ألفا هيدروكسي كولي كالسيفيرول
alfacalcidol الذي يضاف له جذر الهيدروكسيل في الكبد ليتحول إلى 1-25 داي
هيدروكسي كولي كالسيفيرول (Calcitriol).