مرض المرتفعات ....

مرض المرتفعات Altitude Sickness






مرض
المرتفعات يشتمل على عدة متلازمات ذات صلة ببعضها, يسببها نقص توفر غاز
الأكسجين hypoxia كلما كان الاتجاه نحو علو شاهق, وأبسط أشكال مرض
المرتفعات هو مرض الجبال الحاد Acute mountain sickness - AMS وهو يسبب
صداع و واحد أو أكثر من الأعراض الجهازية one or more systemic
manifestations, والودمة المخية (تجمع سوائل بين خلايا المخ) بسبب
المرتفعات الشاهقة هو صورة شديدة من المرض, والودمة الرئوية (تجمع سوائل
بين خلايا النسيج الرئوي) بسبب المرتفعات الشاهقة High-altitude pulmonary
edema - HAPE هي شكل من أشكال الودمة الرئوية الغير مسببة بمرض بالقلب
noncardiogenic pulmonary edema والتي تسبب صعوبة شديدة بالتنفس و انخفاض
شديد بالأكسجين بالدم, وصورة بسيطة من مرض الجبال الحاد تحدث أثناء الترفيه
بتسلق الجبال أو التزلج على الجليد.

وتشخيص
هذه الحالات يكون من خلال الأعراض والعلامات, وعلاج الحالات الخفيفة يكون
بإعطاء المسكنات ومادة الأسيتوزولاميد acetazolamide, أما الحالات الشديدة
فتستدعي النزول من المرتفع, والدعم بإعطاء أكسجين في حالة وجوده, وبالإضافة
إلى ذلك فإن إعطاء الديكساميثازون dexamethasone قد يكون مفيدا في حالات
الودمة المخية بسبب المرتفعات الشاهقة, كما أن النفيديبين nifedipine قد
يكون مفيدا في حالات الودمة الرئوية بسبب المرتفعات الشاهقة.




وكلما زاد الارتفاع كلما أنخفض الضغط الجوى,
بينما نسبة الأكسجين في الهواء تظل ثابتة, ولذلك فإن الضغط الجزئي للأكسجين
ينخفض عند ارتفاع 5800 متر ( 19000 قدم) ليصل إلى نصف قيمته عند مستوى سطح
البحر.

ومعظم
الناس من الممكن أن يصعدوا إلى ارتفاع من 1500-2000 متر(5000-6500 قدم) في
يوم واحد دون حدوث مشاكل, ولكن حوالي 20% من الناس عند صعود 2500 متر(8000
قدم) وأيضا حوالي 40% من الناس عند صعود 3000 متر (10000 قدم), يحدث لهم
شكل من أشكال مرض المرتفعات, ومعدل الصعود, وأقصى ارتفاع يتم الصعود إليه,
والنوم أثناء الصعود, هي عوامل تؤثر على حدوث المرض.



العوامل التي تزيد من خطر حدوث المرض
الإجهاد
والبرد يزيدان من خطر حدوث المرض.
الأشخاص
الذين حدث لهم المرض قبل ذلك.
سكان
المناطق المنخفضة أي عند مستوى أقل من 900 متر (أقل من 300 قدم) يكونون
أكثر استعداد للتأثر بالمرتفعات.
الأطفال
والبالغين الصغار يكونون أكثر استعداد للتأثر بالمرتفعات.
مرض السكر
ومرض الشرايين التاجية والحالات الخفيفة من الانسداد الرئوي المزمن
ليست من عوامل الخطر ولكن نقص الأكسجين قد يؤثر سلبا على هذه الاضطرابات.
اللياقة
البدنية لا تسبب وقاية.
تولد
المرض



نقص
الأكسجين الحاد (كما يحدث عند الصعود السريع للطائرات الغير مكيفة الضغط)
يغير من وظائف الجهاز العصبي خلال دقائق, ومع ذلك فإن مرض المرتفعات ينشأ
عن استجابات عصبية أو تخص عناصر الدم وسوائل الجسم والمواد شبه السائلة
بالجسم neurohumoral واستجابات بالحركية الدموية hemodynamic لنقص الأكسجين
تنشأ على مدى ساعات لأيام.



ويتضرر الجهاز العصبي المركزي والرئتين بصفة
أساسية، وفى كلاهما من الممكن أن يحدث زيادة ارتفاع ضغط شعيري elevated
capillary pressure, وتسرب شعيري capillary leakage, وتتكون ودمة، مما يسبب
إعاقة في بث الأكسجين impaired oxygenation، ويكون تقلص الأوعية الدموية
بسبب نقص الأكسجين متقطع (في بقع دون الأخرى) patchy، ويسبب ذلك زيادة
الضغط والتروية overperfusion، وتلف بجدار الشعيرات الدموية وتسرب
بالشعيرات الدموية (بالمناطق التي يكون بها تقلص الأوعية الدموية أقل) وقد
تم اقتراح آليات أخرى إضافية وتشمل زيادة نشاط الأعصاب السمبثاوية
sympathetic overactivity، واضطراب وظيفي بالغشاء المبطن للأوعية الدموية
endothelial dysfunction، ونقص أكسيد النيتريك بالحويصلات الهوائية ( والذي
ربما ينشأ عن نقص بالإنزيم المفعل لأكسيد النيتريك decreased nitric oxide
synthase)، وخلل في قنوات الصوديوم الحساسة للأميلوريد
amiloride-sensitive Na channel. والبعض من هذه العوامل قد يكون لها مكون
وراثي.



وتولد المرض بالجهاز العصبي المركزي يكون أقل
وضوحا، ولكن من الممكن أن يشمل مزيج من توسع الأوعية الدموية بتأثير نقص
الأكسجين، وتغير بحواجز المخ blood-brain barrier، مع احتجاز الصوديوم
والسوائل، والذي يسبب ودمة بالمخ، وأحد الفروض هي أن الأشخاص الذين تكون
عندهم نسبة السائل النخاعي الشوكي قليلة بالنسبة لحجم المخ يكونون أقل
احتمال للانتفاخ الحادث ولذلك فإنهم يكونون أكثر عرضة لحدوث مرض المرتفعات،
أما دور الببتيد الأذيني الطارح atrial natriuretic peptide والألدوستيرون
aldosterone والرنين renin والأنجيوتنسين angiotensin فغير واضح.




التأقلم
هو
سلسلة كاملة من ردود الأفعال بالجسم، والتي تعيد تدريجيا بث الأكسجين نحو
الطبيعي عند سكان المرتفعات، وبالرغم من التأقلم فإن جميع الناس المتواجدين
بالمناطق المرتفعة لديهم نقص بالأكسجين بالأنسجة، ومعظم الأشخاص يتأقلمون
لارتفاع يصل إلى 3000 متر(10000 قدم) في بضعة أيام، وكلما زاد الارتفاع
كلما أستغرق التأقلم أيام أكثر، ولا يمكن لأحد أن يتأقلم بالكامل مع
الإقامة طويلة المدى على ارتفاع أكثر من 5100 متر(1700 قدم).




وتشمل سمات التأقلم الزيادة المستمرة بالتنفس،
مما يزيد من بث الأكسجين بالأنسجة، ولكن في ذات الوقت تحدث قلوية بسبب
زيادة التنفس respiratory alkalosis، والتي تعود للطبيعي خلال أيام بسبب
إفراز البيكربونات HCO3 بالبول، وكلما عاد الرقم الهيدروجيني pH normalizes
إلى الطبيعي كلما زاد التنفس أكثر، وتزداد كمية الدم التي يضخها القلب،
ويزداد تحمل كرات الدم الحمراء للجهد الذي يحتاج لأكسجين، وبعد استقرار
أجيال متعددة بالمرتفعات فإن بعض مجموعات عرقية تتأقلم بطرق مختلفة قليلا.




الأعراض والعلامات والتشخيص
جميع
الأشكال السريرية ليست حالات منفصلة، ولكن أشكال لطيف spectrum واحد، يوجد
به شكل أو أكثر، وتكون موجودة بدرجات مختلفة في الشدة.


مرض الجبال الحاد Acute mountain sickness
(AMS): وهو الشكل الأخف والأكثر شيوعا من مرض المرتفعات، وقد ينشأ على
ارتفاعات منخفضة قد تصل إلى 2000 متر(6500 قدم)، وهو قد يرجع إلى حدوث ودمة
مخية خفيفة، ويتميز بحدوث صداع بجانب حدوث واحد من الأعراض الآتية على
الأقل:
التعب
fatigue
أعراض
الجهاز الهضمي ( فقدان الشهية anorexia والغثيان nausea والقيء vomiting)
الدوار
dizziness واضطراب النوم
وتزيد
الأعراض بالإجهاد وتظهر الأعراض بعد 6-10 ساعات بعد صعود المرتفعات وتختفي
بعد 24-48 ساعة ولكنها في بعض الأحيان تتحول إلى ودمة مخية أو ودمة رئوية
أو كلاهما. والتشخيص يكون بالأعراض والعلامات، والاختبارات المعملية تكون
عامة وغير خاصة بالمرض، وهي في العادة غير ضرورية.




ويظهر مرض الجبال الحاد عادة في منتجعات التزلج
على الجليد، وبعض الأشخاص الذين يصابون به يرجعون الأعراض بالخطأ إلى
الإفراط في تناول الكحوليات (صداع الكحول hangover) أو مرض فيروسي.



الودمة المخية بسبب المرتفعات الشاهقة:
وهي شكل شديد من مرض المرتفعات، وأعراض الودمة المخية هي:
صداع
headache.
اعتلال
منتشر بالمخ diffuse encephalopathy.
خلط
عقلي confusion.
ودوار
drowsiness.
ذهول
stupor.
غيبوبة
coma.
المشية
المترنحة Gait ataxia وهي علامة موثوق بها لإنذار مبكر.





تشنجات Seizures.
عجز
بؤري focal deficits (مثل شلل الأعصاب المخية cranial nerve palsy والشلل
النصفي hemiplegia) والتي تكون أقل شيوعا.



عدم وجود الحمى وأيضا عدم وجود تصلب العضلات
والألم بمؤخرة الرقبة عند محاولة ثنيها nuchal rigidity.
ارتشاح
شبكية العين ونزف بشبكية العين من الممكن حدوثهم ولكن وجودهم ليس ضروري
للتشخيص.
غيبوبة
ووفاة خلال ساعات إذا لم يتم التشخيص والعلاج المبكر.


وفى العادة يمكن التفريق بين الودمة المخية
بسبب المرتفعات الشاهقة والتي بسبب حالات أخرى مثل غيبوبة السكر بسبب حماض
الدم ketoacidosis كما تكون فحوص الدم والسائل النخاعي الشكوى طبيعية.